谢岗镇老年人养老服务需求调查问卷

您好！为了全面了解当前社会的养老服务需求，更好地为老年人提供养老服务，特开展本次需求调查。本次调查采用不记名的方式，请您放心填写，希望得到您的支持和协助！

一、基本信息

1.姓名:_________（自愿填写）

2. 2.联系方式:_______________（自愿填写）

3.所属村

曹乐村稔子园村赵林村谢岗村泰园社区五星村谢山村大厚村大龙村黎村南面村窑山村

4.您的性别:

男女

5.您的年龄:

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

6.您的文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

7.您的婚姻状况:

已婚有配偶丧偶离异未婚

8.您退休前主要从事什么工作?

干部(机关人员、教师、工程师、军人、医务人员)工人个体务农军人其他（家务、临时工等），请注明

9.健康状况:

健康能自理半自理不能自理

10.是否有过以下病史:

高血压冠心病糖尿病痛风老人痴呆帕金森症其他，请注明_________

11.如需住养老机构，您家一个月最多能承担多少钱?

5000元以上/月4000-4999元以上/月3000-3999元以上/月2000-2999元以上/月1000-1999元以上/月1000元以下/月

二、享受公共服务情况

1.您是否享受过以下公共服务?

健康医疗服务养老保险与福利养老服务设施老年教育与文化活动无障碍设施建设与改造法律援助与权益保护交通出行便利志愿服务与社区支持其他，请注明

三、服务需求

（一）家务服务:

日常生活需求需要程度:（在对应需求的需要度内打√）

非常需要
比较需要
需要
不需要
非常不需要

居室清洁

更换洗涤床上用品（床单被铺清洗、翻晒被褥等）

上门维修（个人物品、居室用品等维修）

个人照料（洗漱、理发剃须、喂药、洗头擦身等）

户外活动或接受光照

（二）生活照料服务

1.下面养老模式中，您更喜欢哪种?

居家养老(主要由家庭成员或由政府购买服务的护工上门提供日常照料)机构养老(在敬老院、老人公寓、福利院、民办养老机构等护理机构，由专业人员提供生活照料和健康护理)社区养老(居住在家里，同时去社区或接受上门的生活照料和健康护理)其他，请注明

2.在生活照料需求中，您需要的服务项目有哪些？

生活用品代购日间看护照料配餐助餐打扫卫生户外活动排泄清理其他，请注明

3.您的日常饮食是如何安排的?

自己烹饪家人准备社区送餐服务外卖/餐厅就餐其他，请说明:

4.您是否有特殊饮食需求或限制?

低盐低糖糖尿病饮食高蛋白其他，请说明:

（三）医疗保健

1.您最近一年内看病的频率是?

没有一两次半年一两次一个季度一两次一个月一次两次每周一次每周一次以上

2.您最需要养老机构提供的医疗服务有哪些？

非常需要
比较需要
需要
不需要
非常不需要

家庭医生、家庭病床（提供预约出诊、康复导理等个性化服务）

定期体检

健康教育咨询（慢性病预防）

康复护理

协助就医（陪同就医）

3.您在获取医疗服务（如看医生、买药）时遇到的主要困难是什么?（可多选）

交通不便等待时间长医疗费用高信息不足，不知道去哪里寻求帮助其他，请说明:

（四）居住环境

1.您认为您的住所哪些方面需要改进以适应老龄化需求?

加装扶手和防滑设备改造浴室，使之更安全安装紧急呼叫系统提供家务或维修服务更好的保暖/降温措施其他，请说明:

（五）出行途径

1.您出行的主要方式是什么?

步行自行车/电动车公共交通（公交、地铁）出租车/网约车家人/朋友接送不常出门

2.您在使用公共交通工具时遇到的最大困难是?

上下车不便站点距离远信息指示不清晰车内拥挤其他，请说明:

（六）精神慰藉

1.您的精神需求有哪些?

亲人关怀陪伴社会尊重认可朋友交流沟通和谐人际关系追求个人价值

2.您最需要养老机构提供的精神照料有哪些?

文体活动心理咨询学习戏曲看电影

3.您最需要养老机构护理人员每天与您之间的交谈时间多长?

10—15分钟15—20分钟20—25分钟30分钟以上

（七）文化娱乐服务

1、不影响您的身体健康状况的前提下，您最喜欢参与什么活动?

自娱自乐（如读书看报看电视、种花）自发组织熟悉的朋友、小范围内活动（如聊天、锻炼身体）参加养老机构组织的休闲娱乐活动（如旅游观光）参加养老机构组织的学习培训活动（如健康讲座）参加养老机构组织的兴趣小组（如乐器、绘画学习班等）和文艺表演活动其他，请注明

（八）养老机构的服务设施

1.您认为养老机构需提供以下哪些设施?

餐厅多功能活动厅阅览室接待室棋牌室健身房洗衣房医务室便利店休闲广场其它，请注明

2.您认为房间内需配备的哪些设施?

床护栏加绳托等保护器具的卫生间淋浴器呼叫系统衣柜写字台电话电器（电视、空调、电冰箱）

四、养老服务运行情况

1、您是否了解东莞市养老相关养老服务政策?

A、是B、否

2、您是从哪些途径了解到该政策?

A、报纸书刊B、媒体报道C、亲戚朋友D、村委会宣传E、社工宣传F、其他

3、您是否解谢岗镇养老社会组织?

A、是B、否

4、您了解哪些养老社会组织?（多选）

A、居家养老服务站点B、老年人协会C、老年人曲艺社D、老年人舞蹈社E、其他，请说明:

5、您是否使用过谢岗镇养老设施?

A、是B、否（跳到第7题）

6、您是否使用过以下养老服务设施?

A、敬老院B、综合养老服务中心C、居家养老服务站D、老年人活动中心E、其他，请说明:

7、您是否享受过第三方的养老服务?

A、是B、否

8、您享受过哪些第三方养老服务?

A、谢岗居家养老B、社工长者服务C、其他，请说明:

五、意见和建议

1、您觉得谢岗镇养老服务项目哪些方面我们还需要加强或改变?

A、提供更多个性化服务B、增加服务频次C、服务内容更贴近D、提升服务人员技能E、改善服务环境F、其他，请说明:

2、您觉得谢岗镇养老服务在增加投入方面哪些还需要加强或改变?

A、政府支持与政策引导B、多元化融资渠道C、服务创新与差异化D、科技融合E、人才培养与团队建设F、社区与家庭联动G、品牌建设与宣传

3、为了提高养老服务的可及性和质量，您认为应优先加强哪些方面的网络建议?

A、物理网点布局优化B、在线服务平台建设C、数据互联互通与信息共享D、服务资源整合与标准化E、专业人才队伍建设F、政策支持与资金投入G、科技应用与智能服务H、其他，请说明:

4、您对我们现有的长者活动场地和设施有什么看法?有哪些改进建议?

5、您认为如何能让更多老年人了解并接受居家养老服务?

6、您是否了解或听说过其他镇街在养老服务方面有好的实践检验或创新做法?（如果回答“是”，请在下方空白处简要分享你所了解的经验或做法）

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