重庆市大足职业教育中心\n学生心理健康信息调查问卷

亲爱的同学，你好！为及时给予你合适得到心理帮助，需要收集你的相关信息，，选项无好坏对错之分，请根据你的真实情况进行填写。所有信息仅用于建立心理档案，我们将严格保密。
一、个人基本信息
个人基本信息：
姓名：
年龄：
性别:
民族：
籍贯：
学生电话：
家庭住址：
身份证号码：
二、班级基本信息
班主任姓名
专业部
班级
请选择
三、家庭基本信息
1.家庭成员基本信息（和你同住的家人，如父母，兄弟姐妹，外公外婆，爷爷奶奶等）
2.是否是独生子女( )
3.父母婚姻状况( )
4.家庭经济情况( )
5.哪些家庭成员长期和你住在一起( )
6.你和家庭成员的关系如何？( )
7.如果要将你的“心理话”告诉家庭成员，你更希望告诉谁？( )
8.三代直系亲属是否有心理精神疾病史( )(三代直系亲属指爷爷奶奶外公外婆、爸爸妈妈、姨妈舅舅、姑妈伯父及其子女堂等心理精神病指专科医院诊断的自闭症、多动症、抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、躁狂等)
9是否有和你关系亲密的家庭成员( )
四、个人成长经历
1.是否有留守经历( )
2.是否有特殊成长经历(遇到重大危机事件，创伤事件)( )
3.是否遭受过校园欺凌( )
五、自我评价

1.你的兴趣与爱好
2.你的特长与优点
3.你的身体健康情况如何
4.遇到困难，你的解决问题方式是
5.对于学习，你的态度是( )
6.学习上是否遇到了困难
7.你喜欢的科目
8.你讨厌的科目
9.你对自己的外在形象的满意度( )
10.你对未来的生活态度( )
11.你觉得自己的同伴关系状态如何？( )
六、心理状态自评

1.过去你是否因抑郁，焦虑，失眠等情况去医院就诊，服药或住院( )
2.请描述何时何地因什么情况就诊、服药及入院
3..近段时间以来，你的情绪状态如何（ ）
4.目前你在学校班级和专业的喜爱程度是（ ）
5.与同学老师相处，你觉得自己的人际关系状态如何?（ ）
6.最近两周你的睡眠状态如何（ ）
7.你睡眠时间大概为（ ）
8.最近你有食欲不佳或者暴饮暴食的情况吗?（ ）
9.近3个月内有没有出现过自杀、自伤的想法、念头（ ）
10.近3个月有没有出现过自伤的行为（ ）
11.近半年内你是否有过自杀的计划和准备（ ）
12.近一年里你是否尝试实施过自杀（ ）
13.最近一段时间以来，你有没有无缘无故听到别人听不见的声音或者看到别人看不见的东西?
14.最近一段时间以来，你有没有出现过伤害他人或伤害自己的想法和冲动?
15.当你情绪非常难受时，你是否有外在支持系统（ ） 
16.当你遇到重大困难和挑战，非常糟糕难受时，你会寻求谁的帮助( )
17.你认为自己是否需要心理辅导（ ）
如果可以帮到你，请描述你的哪些困扰希望得到帮助（如:人际关系问题、学习问题、恋爱问题、考试问题、家庭问题、自我成长问题、情绪问题、职业问题、睡眠问题、性问题等等）
针对学校的管理，你有什么建议？
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