龙岩市第四实验小学2024年秋季 学生心理健康摸排调查问卷
亲爱的同学们: 大家好！新的学期已经到来，你做好准备了吗？为了了解同学们的状态，更好地开展学校心理健康工作，我们特意组织本次问卷调查，问卷选项没有对错之分，希望你能根据个人的真实情况作答。感谢你的参与！（请低年级的学生家长协助子女完成问卷）
你所在的年级
A、一年级
B、二年级
C、三年级
D、四年级
E、五年级
F、六年级
你所在的班级
A、1班
B、2班
C、3班
D、4班
E、5班
你的姓名
你的性别
A男
B女
面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?
A还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意。
B在假期里作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受。
C表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象。
E在身体状兄上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状。
F没有以上状况。
假期里你一般早上起床时间是
A7点以前
B7——8点
C8——9点
D9——10点
E10点以后
F不确定，没有规律。
假期里你一般晚上就寝时间是
A9点以前
B9——10点
C10——11点
D11——12点
E12点以后
F不确定，没有规律
假期中，一般情况下，你每天的平均学习时长大约为
A半小时以内
B半小时到1小时
C2小时以内
D2小时以上
E不是天天学习，每天的学习时长没有规律。
假期中，一般情况下你每天的平均运动时长大约是
A半小时以内
B半小时到1小时
C1小时以上
D没有规律。
假期中，你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长大约为
A半小时以内
B半小时到1小时
C2小时以内
D有时间就玩。
你一般如何度过在家的闲暇时间?(按所花时间从高到底排序，至少选三项)
A看电视追剧
B看书
C陪伴家人
D上网聊天、打游戏、刷抖音
E运动
F画画、弹琴等艺术活动
G养宠物
H关注新闻
如果遇到不会的题目你会如何处理?
A问老师
B问同学
C问家长
D自己上网查
E空着不做
你觉得你最近的心理状况如何?
A非常好
B有点小困惑
C问题很多，特别烦恼
D有心理疾病
E保密
如果状态不好,你会向谁求助?
A家人
B好朋友
C网友
D老师
E热线电话
F闷在心里，不和任何人说
假期里，你和父母的关系如何？
A非常和谐
B偶尔有争吵，但大部分时间相处融洽。
C经常吵架、冷战。
D除了吵架，还有肢体冲突。
对开学后的学习和生活。你有担心和顾虑吗?
A没有
B有
开学了，你的烦恼是什么？
开学后，你认为自己是否需要心理疏导?
A非常需要
B比较需要
C不需要，自己可以调节
D无所谓
如果学校要组织心理疏导,你希望以怎样的形式进行?
A专题讲座
B团体活动
C专题心理课
D个别辅导
E无所谓
如果开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容?
A我觉得可以自行调节，不需要心理疏导
B和爸爸妈妈怎样和谐相处
C怎样调整自己的不良情绪
D学习问题，如考试焦虑、注意力不集中等。
E同伴关系
F师生关系
G心理疾病
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