【一至三年级】桂林市中隐小学2024年秋季学期学生心理健康调查问卷
亲爱的中隐小学学生家长,您好!为了全面了解孩子们的心理健康状态,更好地协助孩子们健康成长,请您根据孩子近一个月内的实际情况填写本调查问卷【请家长填写,请勿让孩子自行填写】,问卷共80题,每一个题目没有对错之分,无需在每道题上过多思考。调查结果遵循保密原则,仅为学校提升孩子心理健康水平做参考,请您认真阅题并选择出最符合孩子实际情况的选项即可,感谢您的支持与配合!
学生姓名
年级
2024级(一年级)
2023级(二年级)
2022级(三年级)
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
班级内学号(只填阿拉伯数字即可)
1.不能正确认识字母或拼读音节。
A经常
B偶尔
C没有
2.不能正确辨认汉字。
A经常
B偶尔
C没有
3.不懂得数的大小和序列关系。
A经常
B偶尔
C没有
4.计算困难。
A经常
B偶尔
C没有
5.绘画时定位不准,涂色不合规范。
A经常
B偶尔
C没有
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
A经常
B偶尔
C没有
7.一提学习即心烦意乱。
A经常
B偶尔
C没有
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
A经常
B偶尔
C没有
9.不能按时交作业或作业质量差。
A经常
B偶尔
C没有
10.考试不及格。
A经常
B偶尔
C没有
11.遇到一点小事也担忧。
A经常
B偶尔
C没有
12.心神不定,坐立不安。
A经常
B偶尔
C没有
13.食欲不振,心慌气促。
A经常
B偶尔
C没有
14.头痛,失眠,汗多,尿频。
A经常
B偶尔
C没有
15.害怕上学,多方逃避。
A经常
B偶尔
C没有
16.不敢独自出家门。
A经常
B偶尔
C没有
17.一人独处时,恐慌害怕。
A经常
B偶尔
C没有
18.无缘无故地闷闷不乐。
A经常
B偶尔
C没有
19.精力下降,活动减少。
A经常
B偶尔
C没有
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
A经常
B偶尔
C没有
21.心胸狭窄,猜疑。
A经常
B偶尔
C没有
22.依赖他人。
A经常
B偶尔
C没有
23.妒忌他人。
A经常
B偶尔
C没有
24.胆怯,害羞。
A经常
B偶尔
C没有
25.自卑,自责。
A经常
B偶尔
C没有
26.遇事犹豫不决。
A经常
B偶尔
C没有
27.固执,任性。
A经常
B偶尔
C没有
28.容易发火。
A经常
B偶尔
C没有
29.孤僻,不合群。
A经常
B偶尔
C没有
30.与人对立。
A经常
B偶尔
C没有
31.交新朋友困难。
A经常
B偶尔
C没有
32.在集体场合适应困难。
A经常
B偶尔
C没有
33.以自我为中心,不遵守集体规则。
A经常
B偶尔
C没有
34.不能融洽地与同学相处。
A经常
B偶尔
C没有
35.与教师或家长发生冲突。
A经常
B偶尔
C没有
36.被别人误解后耿耿于怀。
A经常
B偶尔
C没有
37.不能和常人一样与异性交往。
A经常
B偶尔
C没有
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
A经常
B偶尔
C没有
39.容易闯祸。
A经常
B偶尔
C没有
40.面对新环境(迁居、转学等)适应困难。
A经常
B偶尔
C没有
41.骂人。
A经常
B偶尔
C没有
42.搞恶作剧。
A经常
B偶尔
C没有
43.起哄,无理取闹。
A经常
B偶尔
C没有
44.打架斗殴。
A经常
B偶尔
C没有
45.故意破坏。
A经常
B偶尔
C没有
46.考试作弊。
A经常
B偶尔
C没有
47.说谎。
A经常
B偶尔
C没有
48.偷窃。
A经常
B偶尔
C没有
49.逃学。
A经常
B偶尔
C没有
50.离家出走。
A经常
B偶尔
C没有
51.习惯性眨眼。
A经常
B偶尔
C没有
52.习惯性皱眉或皱额。
A经常
B偶尔
C没有
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
A经常
B偶尔
C没有
54.习惯性点头或摇头。
A经常
B偶尔
C没有
55.习惯性吞咽或打嗝。
A经常
B偶尔
C没有
56.习惯性咳嗽。
A经常
B偶尔
C没有
57.习惯性耸肩。
A经常
B偶尔
C没有
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
A经常
B偶尔
C没有
59.咬指甲。
A经常
B偶尔
C没有
60.吸烟或饮酒。
A经常
B偶尔
C没有
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
A经常
B偶尔
C没有
62.反复检查作业是否做对了。
A经常
B偶尔
C没有
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
A经常
B偶尔
C没有
64.一天洗手十几次,每次持续十几分钟。
A经常
B偶尔
C没有
65.注意力不集中,做事有头无尾。
A经常
B偶尔
C没有
66.上课时小动作多,干扰他人。
A经常
B偶尔
C没有
67.不分场合,特别好动。
A经常
B偶尔
C没有
68.做作业时边做边玩。
A经常
B偶尔
C没有
69.好冲动,行动鲁莽。
A经常
B偶尔
C没有
70.不知危险,好伤人或自伤。
A经常
B偶尔
C没有
71.尿床。
A经常
B偶尔
C没有
72.口吃。
A经常
B偶尔
C没有
73.入睡困难。
A经常
B偶尔
C没有
74.好沉默不语,甚至长时间一言不发。
A经常
B偶尔
C没有
75.睡觉不稳,好讲梦话。
A经常
B偶尔
C没有
76.睡觉时好磨牙。
A经常
B偶尔
C没有
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
A经常
B偶尔
C没有
78.睡觉时突然起床活动,醒后对此无记忆。
A经常
B偶尔
C没有
79.厌食、限食或拒食。
A经常
B偶尔
C没有
80.身体无病却反复呕吐。
A经常
B偶尔
C没有
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