《顶山街道绿水湾社区社区 “一老一小” 活动服务需求调查表》
尊敬的居民朋友:
您好！为了更好地了解社区内老年人和儿童的活动服务需求，提高社区服务质量，我们特开展此次调查。请您根据实际情况填写以下问卷内容，您的回答将对我们的工作提供重要的参考依据。非常感谢您的支持与配合！
您的身份是:
A. 老年人
B. 儿童家长
您的性别是:
A. 男
B. 女
您的年龄是:__________（如果是儿童家长填写自己的年龄）
您目前的居住状况是:
A. 与子女同住
B. 与配偶同住
C. 独居
您的健康状况如何?
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
您平时的主要活动有哪些?（可多选）
A. 看电视
B. 读书看报
C. 散步
D. 下棋打牌
E. 参加社区活动
F. 与朋友聊天
G. 其他（请注明）
您对以下哪些老年活动感兴趣?（可多选）
A. 健康讲座
B. 文艺表演
C. 手工制作
D. 书法绘画
E. 摄影展览
F. 旅游活动
G. 体育比赛
H. 其他（请注明）
您希望社区提供哪些养老服务?（可多选）
A. 助餐服务
B. 助浴服务
C. 助洁服务
D. 康复护理服务
E. 心理慰藉服务
F. 日间照料服务
G. 其他（请注明）
8. 您家中儿童的年龄是:__________
您家中儿童的性别是:
A. 男
B. 女
您认为目前社区儿童最需要的活动场所是:（可多选）
A. 儿童游乐场
B. 图书室
C. 绘画室
D. 舞蹈室
E. 科普活动室
F. 其他（请注明）
您希望社区为儿童举办哪些活动?（可多选）
A. 亲子活动
B. 课外辅导
C. 安全教育培训
D. 手工制作活动
E. 科普知识讲座
F. 体育比赛
G. 其他（请注明）
您对社区儿童教育服务有哪些期望?（可多选）
A. 提供优质的课外辅导资源
B. 举办丰富多彩的亲子活动
C. 加强安全教育培训
D. 培养儿童的兴趣爱好
E. 其他（请注明）
您对社区 “一老一小” 活动服务还有哪些其他需求?
您对社区开展 “一老一小” 活动服务有哪些建议?
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