青岛第四十二中学2024-2025（一）学生心理健康状况调查问卷
亲爱的同学们，大家好！新学期已经开始了，为了更好地了解同学们在开学初期心理健康状况，现进行一次问卷调查。请各位同学认真留意，仔细、如实完成本次调查，作答无对错好坏之分。本调查采用记名方式，统计结果将严格保密，所有数据仅为研究所用，感谢你的合作！
1．你的年级
七年级
八年级
九年级
2．你的班级
1
2
3
4
5
6
7
8
3.你的性别
男
女
4.你的姓名
5.开学以来，你觉得近期的心理状况如何?
非常好
有点小困惑
问题很多，特别烦恼
怀疑有心理问题
6．最近一周，你睡眠饮食状况如何?
睡眠和饮食严重受影响
睡眠和饮食明显受影响
睡眠有些不安稳，饮食有些减少
睡眠安稳，饮食正常
7．最近一周，你的心情多是
开心，快乐
担心，害怕
平和，自在
生气，愤怒
焦虑，着急
其他
8.你是否认为自己经常受到关爱?
是
否
9.你是否觉得多数人都可以信任?
是
否
10.最近一个月，你与父母的沟通情况如何?
非常好
一般
不太好
很不好
11．最近一个月，你与父母或者其他家庭成员是否发生过冲突或者不愉快，从而影响你的心情?
有
无
12．最近一个月，你的家庭是否发生过一些特殊变化让你感到不舒服?
有
无
13．新学期，与同学相聚时你的心情如何?
开心
无所谓
不开心，不想看见
焦虑，见面不知如何表达
14.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?
还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意
在假期作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受
表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象
没有以上状况
15.目前，你认为最大的挑战或困难是什么?
成绩不理想
无法处理好人际关系
家庭问题
经济困难
其他
16.上课时，你是否能集中注意力学习?
完全可以
比较可以
比较困难
全完不能
17.如果遇到困难，你愿意向谁倾诉?【最少选择1项】
自己默默承受
写日记
父母或其他亲人
好朋友
班主任或任课老师
心理老师
其他
18．在新学期里，你会采取哪些积极行动，不断成长和提高?【最少选择1项】
合理作息，保证身体健康
提高学习效率，掌握适合自己的学习方法
积极与父母、老师沟通交流
树立目标，规划自身成长方向
其他
19.如果你能改变自己，你最希望改变什么?
学习成绩
人际关系
家庭境况
外貌
其他
20.你是否需要心理老师的帮助?
无所谓
不需要
偶尔需要
非常需要
1．你的年级
七年级
八年级
九年级
2．你的班级
1
2
3
4
5
6
7
8
3.你的性别
男
女
4.你的姓名
5.开学以来，你觉得近期的心理状况如何?
非常好
有点小困惑
问题很多，特别烦恼
怀疑有心理问题
6．最近一周，你睡眠饮食状况如何?
睡眠和饮食严重受影响
睡眠和饮食明显受影响
睡眠有些不安稳，饮食有些减少
睡眠安稳，饮食正常
7．最近一周，你的心情多是
开心，快乐
担心，害怕
平和，自在
生气，愤怒
焦虑，着急
其他
8.你是否认为自己经常受到关爱?
是
否
9.你是否觉得多数人都可以信任?
是
否
10.最近一个月，你与父母的沟通情况如何?
非常好
一般
不太好
很不好
11．最近一个月，你与父母或者其他家庭成员是否发生过冲突或者不愉快，从而影响你的心情?
有
无
12．最近一个月，你的家庭是否发生过一些特殊变化让你感到不舒服?
有
无
13．新学期，与同学相聚时你的心情如何?
开心
无所谓
不开心，不想看见
焦虑，见面不知如何表达
14.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?
还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意
在假期作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受
表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象
没有以上状况
15.目前，你认为最大的挑战或困难是什么?
成绩不理想
无法处理好人际关系
家庭问题
经济困难
其他
16.上课时，你是否能集中注意力学习?
完全可以
比较可以
比较困难
全完不能
17.如果遇到困难，你愿意向谁倾诉?【最少选择1项】
自己默默承受
写日记
父母或其他亲人
好朋友
班主任或任课老师
心理老师
其他
18．在新学期里，你会采取哪些积极行动，不断成长和提高?【最少选择1项】
合理作息，保证身体健康
提高学习效率，掌握适合自己的学习方法
积极与父母、老师沟通交流
树立目标，规划自身成长方向
其他
19.如果你能改变自己，你最希望改变什么?
学习成绩
人际关系
家庭境况
外貌
其他
20.你是否需要心理老师的帮助?
无所谓
不需要
偶尔需要
非常需要
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