老年人对家庭养老床位需求入户调查问卷

填表说明 1.家庭养老床位是一种对居住在家中的需要照护老人的新型养老产业,根据家庭自身能力和老年人需求,通过对老人卧室安装智能化管理、专业化服务,使失能老人居家能享受“类机构”的专业照护服务。2.服务对象主要针对60周岁及以上的失能老年人。3.请结合实际,在需要的□处打“√”,若选项没有符合要求,可以在选项其他处写明。
基本信息
性别
您的年龄段
您当前所在地区
您目前的居住地
您的职业状况是
居住与照顾情况
3.主要照顾
4.自理能力如何
5.患病情况(多选题)
当前每个月家庭的固定收入(包括政府扶助费用)
服务需求与偏好
您是否已经使用或考虑使用家庭养老床位?
8.如果选择家庭养老床位的目的是什么
9.目前正在使用以下哪些辅具以及护理耗材?(多选题)
您接受度最高的家庭养老床位风格是?
10.对智能化设备、监测设备、紧急呼叫平台的需求?(多选题)
11.您认为家庭床位需要配套的服务有哪些?(多选题)
12.希望家庭照护床位上门服务次数至少为?
13.建床设备倾向租赁还是一次性购买?
14.家庭床位照护的服务费用收取方式?
15.自费承受家庭照护床位的护理收费的范围?
16.是否愿意成为家庭床位建设和服务的试点家庭?
更多问卷 复制此问卷