老年人对家庭养老床位需求入户调查问卷
填表说明 1.家庭养老床位是一种对居住在家中的需要照护老人的新型养老产业,根据家庭自身能力和老年人需求,通过对老人卧室安装智能化管理、专业化服务,使失能老人居家能享受“类机构”的专业照护服务。
2.服务对象主要针对60周岁及以上的失能老年人。
3.请结合实际,在需要的□处打“√”,若选项没有符合要求,可以在选项其他处写明。
基本信息
性别
女
男
您的年龄段
60以下
60到70岁
71到80岁
81岁以上
您当前所在地区
江浙地区
川渝地区
北上广地区
两广地区
西北地区
您目前的居住地
城市
郊区
农村
您的职业状况是
已退休
仍在工作
家务劳动
其他
居住与照顾情况
3.主要照顾
无
配偶
子女
保姆
专业照护人员全天照顾
4.自理能力如何
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
5.患病情况(多选题)
没有
心脑血管疾病(冠心病/心绞痛/脑卒中
高血压
糖尿病
癌症
风湿病
慢性肺部疾病(慢阻肺/气管炎/肺气肿等)
胃病
抑郁症
哮喘
帕金森病
骨关节炎(炎症、增生、骨折、椎间盘突出等)
其他(请说明)
当前每个月家庭的固定收入(包括政府扶助费用)
0-2000
2000-5000
5000-1w
1w-3w
3w以上
服务需求与偏好
您是否已经使用或考虑使用家庭养老床位?
已经使用
正在考虑使用
听说过,但暂无此需求
从未听说过,也没有此类需求
8.如果选择家庭养老床位的目的是什么
康复护理
卫生清洁
助餐配餐
日间托管
精神慰藉
文化娱乐
其他(请写明)
9.目前正在使用以下哪些辅具以及护理耗材?(多选题)
电动护理床
手摇护理床
轮椅
助行器
拐杖
隔尿垫
拉拉裤
便携式坐便器
其他
没有使用
您接受度最高的家庭养老床位风格是?
简约风格
复古风格
现代风格
豪华风格
未来风格
10.对智能化设备、监测设备、紧急呼叫平台的需求?(多选题)
监测生命体征和行为活动,随时推动到自己或亲属手机上
紧急呼叫,夜间提供应急服务
可监控,随时可以看到护理员服务过程
安装离床感应
异常报警
11.您认为家庭床位需要配套的服务有哪些?(多选题)
老人卧室、厕所适老化改造
配置照护服务所需的护理床、康复器具、移动辅具等设施设备
安装离床感应、体征监测、紧急呼叫等具体智能设备
口腔护理、留置胃管护理、留置尿管护理、辅助排痰、压疮护理阶段性专项照护等(术后康复或健康异常期间的针对性、个性化服务)
康复治疗:肢体康复训练、认知感官训练等、康复咨询和指引、康复理疗
常规生理指数监测,包括体温、体重、血压、呼吸、心率、血糖等
上门巡诊(有护理资质的人员)
药物管理
建立健康档案
咨询营养与膳食配餐服务
每周评估老人状况,与家属沟通,调整服务计划
家庭照护增能服务(对家庭照护者进行照护理念介绍)
根据需要,不限定时长
排便护理
代办、陪同就医服务
肌肉注射
静脉输液
日常照料
对家属或主要照顾、技能培训
12.希望家庭照护床位上门服务次数至少为?
每天分时段来,每次来1小时以上
每周2-4天,每天连续2个小时以上
每周1-2天,每天连续来2个小时以上
每天,连续来2个小时以上
全天24小时陪护
其他(请说明)
13.建床设备倾向租赁还是一次性购买?
愿意租
愿意买
不愿意
不需要
14.家庭床位照护的服务费用收取方式?
根据老人自身能力和需求,定制照护计划,收取按月打包费用
收取月打包基础费用+单项收费
单项收费
不知道
15.自费承受家庭照护床位的护理收费的范围?
200元以下
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
无需自费,由政府资助补贴负担
16.是否愿意成为家庭床位建设和服务的试点家庭?
愿意
需要跟家人商量
想进一步了解
不愿意
无所谓
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