尊敬的群众朋友：
您好！为了更好的为群众服务，了解我县养老服务发展的具体情况和居民对养老服务的需求情况，特制定该问卷，不用填写姓名、不涉及您的隐私信息，所有问卷仅用于统计分析。
衷心感谢您的支持!
您的性别：
您的年龄：
您的教育程度
您的婚姻状况
您的主要照料者
您每月的养老金收入
您主要的经济来源
您是否患有慢性疾病
若患有慢性病，有哪些
您的养老方式为
您所在社区是否提供养老服务
您所在社区是否提供常规体检
您是否需要饮食照料
您是否需要睡眠照料
您是否需要清洁照料
您是否需要排泄照料
您更需要哪类日常医疗保健
医疗保健服务在什么样的价格下您更愿意接受
您更需要哪类紧急救助
您更需要哪类上门医疗