糖尿病患者低血糖发生率及认知情况调查问卷

     您好,我们是来自于北京医院内分泌科潘琦主任团队的研究者,欢迎您参与我们的调查!为更好地了解社区糖尿病患者的低血糖知识、识别意识以及治疗调整方案能力,我们组织了本次调查活动。本次问卷调查大约需要8~10分钟。您的回答对未来制定低血糖基层指南提供至关重要的信息。请您根据本人知晓情况如实回答,感谢您的配合,感谢您为基层糖尿病防控作出的贡献。

参与本研究的风险较低。我们将采取措施保障您的信息安全。您的个人信息将被严格保密,仅研究团队成员能够访问。在研究结果中,我们将来用匿名方式呈现,不会透露您的身份。您的参与是完全自愿的,您可以随时中断或退出研究,不会因此而受到任何不良影响。

如果您对本研究有任何疑问或需要更多信息,请随时联系研究团队:

[联系人]   董建颖

[联系电话]15652712755

[联系邮箱]dongjianying43@163.com

答题说明:以下题目类型包括单选题、多选题、填空题以及量表题。若无特殊说明,○均为单选题;□为多选题;___为填空题。填空题若涉及数字,请填写阿拉伯数字(例如0.1.2.3....),不需要填写单位;若对填写内容记忆不清,可填写99;多选题无选项数目的限制。部分选项设置了自动跳转

您是否自愿参加此项调查研究?
您是否填写了知情同意书?
一、低血糖知识调查
1.您知道对于糖尿病患者,血糖低于多少____mmol/L可以诊断低血糖吗?
2.您知道出现低血糖时可能会出现哪些症状吗?
3.作为一名糖尿病患者,您认为血糖低于____mmol/L多少时需要干预?
4.您通常多久测一次血糖?
5.您通过什么方式进行血糖检测?
6.您一般多长时间因为糖尿病就诊一次(不包括仅为了取药的就诊)?
7.当出现低血糖事件时,您觉得选择吃下列哪种食物,血糖恢复得最快?
8.当出现低血糖事件进食后,您会复测血糖吗
9.下列哪些因素可以引起低血糖?
10.您运动前后会测血糖吗?
11.您是否会随身携带食物?
12.您是否会随身携带联系卡或病情信息记录?
13.您认为您的空腹血糖控制到什么水平时合适?
14.您认为您的餐后2小时血糖控制到什么水平时合适?(选择其他, 填写数字即可)
15.您认为您的糖化血红蛋白控制到什么水平时合适?(选择其他, 填写数字即可)
16.您认为低血糖如果得不到及时治疗,会发什么样严重的问题?
二、低血糖识别能力调查
1.您可以通过症状判断自己是否出现低血糖吗?
2.在过去3个月内,您是否出现过以下不适?
3.在过去3个月内,您是否反复出现无法解释的跌倒?若您对具体次数记忆不清,请填写很少或有时或经常或总是来说明您发生无法解释的跌倒的频率
4.在过去3个月内,您是否出现过反复心前区不适?若您对具体次数记忆不清,请填写很少或有时或经常或总是来说明您发生心前区不适的频率
5.在过去的3个月,您是否出现以下情况若您对具体次数记忆不清,请填写很少或有时或经常或总是来说明您发生以下情况的频率
6.出现上述不适时是否检测血糖?

三、低血糖事件调查

1.在诊断糖尿病后,您共出现多少次低血糖事件?(低血糖症状或血糖<3.9mmol/L)

2.一般而言,您过去的1个月内有几次低血糖事件?(低血糖症状或血糖<3.9mmol/L)
3.在过去的1个月内,您共出现过多少次非严重低血糖?(血糖<3.9mmol/L或存在低血糖症状时可自救,无需他人协助)
4.在过去的1个月内,您共出现过多少次夜间低血糖事件?(血糖<3.9mmol/L或存在低血糖症状时,夜间定义为午夜 00:00 点至清晨 05:59 )

5.在过去的1个月内,您是否出现无症状低血糖?(血糖低于3.9mmol/L,但无心慌、出汗等低血糖症状)

6.导致您血糖低于3.9mmol/L或出现低血糖症状的常见原因有哪些?
7.在您出现低血糖事件时,您的配偶、家人或其他亲近的人是否知道如何帮助您?
四、低血糖治疗方案调整能力调查

(曾发生过低血糖事件患者请作答,(低血糖事件指低血糖症状或血糖<3.9mmol/L))
1.出现低血糖后,您会如何调整治疗方案?
2.出现低血糖后,您通常如何自行调整治疗方案?
3.您按自行调整的降糖方案后,您出现低血糖的频率有减少吗?
4.如果您有低血糖事件(低血糖症状或血糖<3.9mmol/L),您是否在就诊时主动向医生提及?
5.您出现低血糖后,医生通常如何您的调整治疗方案?
6.当发生低血糖后,医生给您调整降糖方案后,您是否按此执行?
7.遵从医生调整的降糖方案后,您出现低血糖的频率有降低吗?
8.您出现低血糖后,会增加监测血糖频次吗?
五、低血糖恐惧感调查(害怕程度)您可以通过滑动标尺进行评分
(评分说明:从0~10分代表对发生低血糖的恐惧逐渐明显,请根据您对低血糖的恐惧程度进行评分。例如:如对发生低血糖完全没有恐惧为0 分,如对低血糖非常恐惧为10分,如对低血糖的恐惧程度一般为5分。)
不害怕(0)
非常害怕(10)
六、高血糖恐惧感调查(害怕程度)您可以通过滑动标尺进行评分
评分说明:从0~10 分代表对发生高血糖的恐惧逐渐明显,请根据您对高血糖的恐惧程度进行评分。例如:如对发生高血糖完全没有恐惧为0分,如对高血糖非常恐惧为10分,如对高血糖的恐惧程度一般为5分。)
不害怕(0)
非常害怕(10)
七、低血糖教育
1.您是否接受过低血糖健康宣教?
2.您从哪里获取有关低血糖的知识?(可多选)
3.您是否愿意接受低血糖防治健康宣教?
4.您希望以什么途径接受低血糖健康宣教知识?
5.您希望接受几次有关低血糖防治的健康宣教?
6.您希望接受有关低血糖防治的健康宣教内容由谁来讲解?
八、人口学资料


1.您的性别是?
49. 2.您的年龄是______岁。
50. 3.您的民族是_____族。
4.您的受教育程度是?
52. 5.您的职业是___。(若您已退休,填写退休即可)
6.您的工作或生活中是否涉及体力活动?
7.您的医疗支付类型是什么?
8.您是否独居?
9.您有连续或累计吸烟6个月及以上吗?

10.您饮酒持续1年以上,每周至少饮酒1次且日均酒精摄入量超过如下标准了吗?

(男性每天摄入的酒精量超过25克,女性每天摄入的酒精量超过15克。25克酒精相当于:啤酒750ml,葡萄酒250ml,38°白酒75克,高度白酒50克。15克酒精相当于:啤酒450ml,葡萄酒150ml,38°白酒50克,高度白酒30克。乙醇量(g)=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8)? 

11.您的运动习惯是?
12.您通常在什么时间运动?
13.您的进餐时间相对固定吗?
14.您三餐之间会加餐或吃零食吗?
15.您的饮食习惯?
16.您的家庭(您和您的共同居住者可支配的年收入在以下哪个水平
17.您的姓名是?
18.您的联系方式是?
19.您的身份证号是?
20.您的问卷来自哪个社区卫生服务中心? 
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