咳嗽评分问卷

该问卷是为了评估您的咳嗽症状对生活和工作学习的影响，目的是为了评估咳嗽的程度以及指导用药。本结果仅用于疾病评估，您的隐私将得到全面保障，请如实详细填写！如果不明白的地方，请咨询医务人员。

山东省呼吸慢病管理中心 制
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 出生日期
5. 填表日期：
6. 咳嗽VAS评分（必填）
您的取值为： 
VAS评分
0
100
咳嗽症状积分（7-9题）（必填）
7. 咳嗽症状积分
  • 0无咳嗽
  • 1偶有短暂咳嗽
  • 2频繁咳嗽，轻度影响日常生活
  • 3频繁咳嗽，严重影响日常生活
日间咳嗽症状积分
8. 咳嗽症状积分
  • 0无咳嗽
  • 1入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽
  • 2因咳嗽轻度影响夜间睡眠
  • 3因咳嗽重度影响夜间睡眠
夜间咳嗽积分
9. 咳嗽积分（日+夜）总分=
莱塞斯特咳嗽生命质量问卷（LCQ评分）（必填）
10. 近两周来，咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗？
11. 近两周来，您会因咳嗽有痰而烦恼吗？
12. 近两周来，咳嗽会让您感到疲倦吗？
13. 近两周来，您觉得能控制咳嗽吗？
14. 近两周来，咳嗽会让您觉得尴尬吗？
15. 近两周来，咳嗽会让您焦虑不安吗？
16. 近两周来，咳嗽会影响您的工作或其他日常事务吗？
17. 近两周来，咳嗽会影响您的整个娱乐生活吗？
18. 近两周来，接触油漆油烟会让您咳嗽吗？
19. 近两周来，咳嗽会影响您的睡眠吗？
20. 近两周来，您每天阵发性咳嗽发作多吗？
21. 近两周来，您会因咳嗽而情绪低落吗？
22. 近两周来，咳嗽会让您厌烦吗？
23. 近两周来，咳嗽会让您声音嘶哑吗？
24. 近两周来，您会觉得精力充沛吗？
25. 近两周来，咳嗽会让您担心有可能得了重病吗？
26. 近两周来，咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗？
27. 近两周来，您会因咳嗽中断谈话或接听电话吗？
28. 近两周来，您会觉得咳嗽惹恼了同伴﹑家人或朋友？
莱塞斯特咳嗽生命质量问卷评分方法
区域（问题） 评定分数
提示：各区域得分=各区域各项问题总分/各区域问题个数（分值1-7）
29. 生理=
30. 心理=
31. 社会=
32. 总分=
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