老年人脑健康社区活动

1. 曾经或目前的患病经历
2. 年龄
3. 受教育程度
4. 受教育年限约几年（填写整年）
5. 主观记忆障碍量表
  • 是
  • 否
您认为您有记忆问题吗
您认为自己的记忆力相比十年前更差了吗
您认为您的记忆力相比同龄人更差吗？
您是否感觉到由于记忆力减退，您的日常生活变得有困难？
您是否觉得很难记住近期发生的事情？
您是否觉得很难记住几天前的交谈？
是否很难记住几天前定好的约会？
您是否很难认出那些您认识的人？
您是否很难记住把东西放在哪里？
您现在是不是比以前更容易丢东西？
您是否曾在家附近迷路？
您是否很难记住在逛街时要买的 2、3 件东西？
您是否很难记住关掉煤气和电灯？
您是否很难记住您孩子的电话号码？
6.
日常生活活动能力评定量表
  • 自己可以做
  • 有些困难
  • 需 要 帮 助
  • 完全无法做
  • 从未做过
做饭（准备食物原料、生火做饭或加热餐食至食用， 口味与先前没有差异）
 穿脱衣服
洗漱
上下床、坐下或站起
 室内走动
上厕所（定时定点上厕所，独立前往卫生间，全程 自我完成，不需要帮助擦拭，可以自己提裤整理）
上下楼梯
洗澡
自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车去目的地，什 么时候上下车并达到目的地）
在住所附近活动
吃饭
吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药）
一般轻家务（扫地、擦桌子等）
较重家务（擦地擦窗、搬东西等）
洗自己的衣服
 剪脚趾甲
购物（了解购物清单需求、独立挑选想买的东西、 控制预算和实际金额、结账）
能拨号使用电话（操作电话查询、寻找联系人和 拨打电话号码、结束后挂断电话等）
管理个人钱财（完成自己的日常采购、记账、付 款、找零、去银行存取款等）
独自在家（能独自在家待一天）
7.
记忆力缺陷定量
8.
定向力缺陷定量
9.
判断及解决问题能力缺陷定量
10.
社会事务能力缺陷定量
11.
家庭及爱好缺陷定量
12.
个人生活自理能力缺陷定量
13. 性别
14. 婚姻状况
15.
目前是在职还是退休
16.
现在或退休前的职业是
17. 居住情况
18.
经济最主要来源
19.
家庭人均月收入
20.
医疗保险
21.
饮茶习惯（连续喝茶 6 个月以上）
22.
饮茶种类（多选）
23.
饮茶频率
24.
饮酒（每周饮酒一次以上，连续饮酒半年以上）
25. 饮酒类型
26.
平均每天饮酒量多少ml （1 两相当于 50ml）
27. 休闲活动
  • ≤1 次/周
  • 2~3 次/周
  • 4 次/周
脑力活动（使用微信、使用电脑、读报或看书、打牌或麻将、看电视等）
社交活动（访友、宗教活动、聚会、志愿活动、旅游等）
28. 休闲活动
  • ＜1 次/周
  • 1~2次/周
  • ＞2次/周
身体活动（每次运动持续时间至少在 30 分钟以上）
29.
休闲活动
  • ＜5小时/天
  • 5~8小时/天
  • ≥8小时/天
久坐时间（包括坐、斜躺、平躺）
30.
吸烟（每天至少吸 1 支并持续 1 年或一年累计量大于 18 包）
31.
被动吸烟（不吸烟者每周平均有 1 天以上吸入烟草烟雾 15 分钟以上）
32.
是否患有慢性病
33.
已确诊慢性病（多选）
34. 真牙齿：_____颗   假牙：___颗
35.
. 口腔衰弱指数
  • 是
  • 否
与 6 个月前相比，您在吃硬的食物方面有什么困难吗？
最近您喝茶或喝汤的时候有没有呛过？
您是否使用假牙？
您是否经常口干？
与去年相比，您外出的频率有减少吗？
你能吃硬的食物，比如小鱼干或腌制的萝卜干吗？
您一天刷几次牙呢？（每天 3 次或更多）
您是否每年至少去一次牙科诊所呢？
36.
反复唾液吞咽测试（PSST）：30 秒内共完成吞咽（  ）次。
37.
口腔轮替运动功能测试：
单音节（pa/ta/ka）a.___b.___c.___秒；
三音节（pataka）d.___秒
38.
Fried 衰弱表型量表
  • 是
  • 否
体重下降 （一年内体重下降超过 3kg 或 5%）
步行速度下降 （6-m 步速测试用时超过 8s）
手握力下降 （比如拧瓶盖、拎重物更加费力）
疲乏 （比如干任何事都觉得费劲、容易劳累疲惫）
躯体活动下降 （男性每周散步少于 2.5h，女性每周散步少于 2h）
以上症状出现是否≥3 条
以上症状是否出现1~2条
以上症状都没有
39.
6-m 步行速度（）m/s（测 2 次，取最优值）
40. 力量测试：搬运 10 磅（约9斤）重物
41. 行走测试：步行走过房间
42. 起身测试：从床上或椅子起身
43. 爬楼梯测试：爬 10 层楼梯
44. 跌倒次数测试（过去一年）
45. 以上五种测试您的总分是否大于4？
46. 输入每题得分：C1：_____C2：_____C3：______C4：______C5：______C6：______C7：______C8：______C9：______C10：______
47. 今年是哪一年
48.
这是几月
49.
这是几月
50. 说出现在具体时间（一小时内）
51.
从 20 往前倒数到 1
52.
将一年中的月份倒过来说
53.
重复前面说的地址
54. 填写每题分数/结果：1.______2.______3.______4.______5.______6.______
55. 姓名：_________    
电话：____________
56.
现在请您展示身体的不同部位（一旦老年人正确回答出以下 5 个题目，流程停止，本部分最高
5 分），此题得分
57.
我讲给您演示一组动作，请您跟着我做（演示内容：一只手握拳，另一只手掌心向下放在桌面
或膝关节上，两手同时交替）向老年人说明：“请您跟我做，以现在的速度继续做这个动作直到我喊
停为止”（让老年人持续大约 10s 或 5-6 个来回） 
58.
.您正站在一条繁忙的街道上。这里没有人行横道，也没有交通灯。告诉我您要怎么做才能安全
地走到街道的另一边。（如果有人给出了不完整的回答，请使用提示：“您还有什么要做的吗？”）准
确地记录老年人所说的话，并圈出被提示的所有反应部分。
  • 有
  • 需要提示
  • 没有
会查看交通情况
提出额外的安全建议
59.
.我们现在到达商店了，您还记得我们需要购买的东西吗？（如果老年人想不起任何一样，可以
说“第一个是‘茶’。） （如老年人将食用油说成油，此项也正确；需要提示的条目不算分/勾选）
60.
判定 C 蒙特利尔认知评估量表 C3 条目（复制立方体）得分
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