老年人脑健康社区活动
1. 曾经或目前的患病经历
帕金森
脑血管疾病
癫痫
阿尔兹海默症
精神分裂症
脑肿瘤
大量服用镇静药或镇痛药
脑外伤
脑炎
慢性酒精中毒
煤气中毒
无
2. 年龄
30-40
40-50
50-60
大于60
3. 受教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专/本科及以上
4. 受教育年限约几年(填写整年)
5. 主观记忆障碍量表
是
否
您认为您有记忆问题吗
您认为自己的记忆力相比十年前更差了吗
您认为您的记忆力相比同龄人更差吗?
您是否感觉到由于记忆力减退,您的日常生活变得有困难?
您是否觉得很难记住近期发生的事情?
您是否觉得很难记住几天前的交谈?
是否很难记住几天前定好的约会?
您是否很难认出那些您认识的人?
您是否很难记住把东西放在哪里?
您现在是不是比以前更容易丢东西?
您是否曾在家附近迷路?
您是否很难记住在逛街时要买的 2、3 件东西?
您是否很难记住关掉煤气和电灯?
您是否很难记住您孩子的电话号码?
6.
日常生活活动能力评定量表
自己可以做
有些困难
需 要 帮 助
完全无法做
从未做过
做饭(准备食物原料、生火做饭或加热餐食至食用, 口味与先前没有差异)
穿脱衣服
洗漱
上下床、坐下或站起
室内走动
上厕所(定时定点上厕所,独立前往卫生间,全程 自我完成,不需要帮助擦拭,可以自己提裤整理)
上下楼梯
洗澡
自己搭乘公共汽车(知道乘哪一路车去目的地,什 么时候上下车并达到目的地)
在住所附近活动
吃饭
吃药(能记住按时服药,并能服用正确的药)
一般轻家务(扫地、擦桌子等)
较重家务(擦地擦窗、搬东西等)
洗自己的衣服
剪脚趾甲
购物(了解购物清单需求、独立挑选想买的东西、 控制预算和实际金额、结账)
能拨号使用电话(操作电话查询、寻找联系人和 拨打电话号码、结束后挂断电话等)
管理个人钱财(完成自己的日常采购、记账、付 款、找零、去银行存取款等)
独自在家(能独自在家待一天)
7.
记忆力缺陷定量
无
可疑
轻度
中度
重度
8.
定向力缺陷定量
无
可疑
轻度
中度
重度
9.
判断及解决问题能力缺陷定量
无
可疑
轻度
中度
重度
10.
社会事务能力缺陷定量
无
可疑
轻度
中度
重度
11.
家庭及爱好缺陷定量
无
可疑
轻度
中度
重度
12.
个人生活自理能力缺陷定量
无
轻度
中度
重度
13. 性别
女
男
14. 婚姻状况
已婚
丧偶
其他
15.
目前是在职还是退休
在职
退休
16.
现在或退休前的职业是
非脑力活动
脑力活动
其他
17. 居住情况
独居
与配偶
与子女
与保姆
其他
18.
经济最主要来源
退休金
子女赡养
政府补贴
亲朋资助
19.
家庭人均月收入
≤2000 元
2001-4000 元
4001-6000 元
≥6001 元
20.
医疗保险
商业医疗保险
基本医疗保险(城镇职工/居民医疗保险)
基本医疗保险+商业医疗保险
无
21.
饮茶习惯(连续喝茶 6 个月以上)
是
否
22.
饮茶种类(多选)
绿茶
红茶
其他(花草茶、药茶等)
23.
饮茶频率
从不喝茶
每月<1 次
每月 1-3 次
每周 1-3 次
每周≥4 次
24.
饮酒(每周饮酒一次以上,连续饮酒半年以上)
是
否
25. 饮酒类型
高度白酒
低度白酒
葡萄酒
啤酒
果酒
26.
平均每天饮酒量多少ml (1 两相当于 50ml)
27. 休闲活动
≤1 次/周
2~3 次/周
4 次/周
脑力活动(使用微信、使用电脑、读报或看书、打牌或麻将、看电视等)
社交活动(访友、宗教活动、聚会、志愿活动、旅游等)
28. 休闲活动
<1 次/周
1~2次/周
>2次/周
身体活动(每次运动持续时间至少在 30 分钟以上)
29.
休闲活动
<5小时/天
5~8小时/天
≥8小时/天
久坐时间(包括坐、斜躺、平躺)
30.
吸烟(每天至少吸 1 支并持续 1 年或一年累计量大于 18 包)
是
否
31.
被动吸烟(不吸烟者每周平均有 1 天以上吸入烟草烟雾 15 分钟以上)
是
否
32.
是否患有慢性病
是
否
33.
已确诊慢性病(多选)
肥胖症
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肾病
动脉粥样硬化
支气管哮喘
慢性阻塞性肺炎
消化性溃疡
胃炎
类风湿性关节炎
甲减
甲亢
痛风
骨质疏松症
34. 真牙齿:_____颗 假牙:___颗
35.
.
口腔衰弱指数
是
否
与 6 个月前相比,您在吃硬的食物方面有什么困难吗?
最近您喝茶或喝汤的时候有没有呛过?
您是否使用假牙?
您是否经常口干?
与去年相比,您外出的频率有减少吗?
你能吃硬的食物,比如小鱼干或腌制的萝卜干吗?
您一天刷几次牙呢?(每天 3 次或更多)
您是否每年至少去一次牙科诊所呢?
36.
反复唾液吞咽测试(PSST):30 秒内共完成吞咽( )次。
37.
口腔轮替运动功能测试:
单音节(pa/ta/ka)a.___b.___c.___秒;
三音节(pataka)d.___秒
38.
Fried 衰弱表型量表
是
否
体重下降 (一年内体重下降超过 3kg 或 5%)
步行速度下降 (6-m 步速测试用时超过 8s)
手握力下降 (比如拧瓶盖、拎重物更加费力)
疲乏 (比如干任何事都觉得费劲、容易劳累疲惫)
躯体活动下降 (男性每周散步少于 2.5h,女性每周散步少于 2h)
以上症状出现是否≥3 条
以上症状是否出现1~2条
以上症状都没有
39.
6-m 步行速度()m/s(测 2 次,取最优值)
40. 力量测试:
搬运 10 磅(约9斤)重物
不困难
偶尔可以
完全不能
41. 行走测试:步行走过房间
不困难
偶尔可以
完全不能
42. 起身测试:从床上或椅子起身
不困难
偶尔可以
完全不能
43. 爬楼梯测试:爬 10 层楼梯
不困难
偶尔可以
完全不能
44. 跌倒次数测试(过去一年)
0
1~3
≥4
45. 以上五种测试您的总分是否大于4?
是
否
46. 输入每题得分:C1:_____C2:_____C3:______C4:______C5:______C6:______C7:______C8:______C9:______C10:______
47. 今年是哪一年
正确
错误
48.
这是几月
正确
错误
49.
这是几月
正确
错误
50. 说出现在具体时间(一小时内)
正确
错误
51.
从 20 往前倒数到 1
正确
一个错误
超过一个错误
52.
将一年中的月份倒过来说
正确
一个错误
超过一个错误
53.
重复前面说的地址
正确
一个错误
两个错误
三个错误
四个错误
全错
54. 填写每题分数/结果:1.______2.______3.______4.______5.______6.______
55. 姓名:_________
电话:____________
56.
现在请您展示身体的不同部位(一旦老年人正确回答出以下 5 个题目,流程停止,本部分最高
5 分),此题得分
1
2
3
4
5
0
57.
我讲给您演示一组动作,请您跟着我做(演示内容:一只手握拳,另一只手掌心向下放在桌面
或膝关节上,两手同时交替)向老年人说明:“请您跟我做,以现在的速度继续做这个动作直到我喊
停为止”(让老年人持续大约 10s 或 5-6 个来回)
正常
部分成功
失败
58.
.您正站在一条繁忙的街道上。这里没有人行横道,也没有交通灯。告诉我您要怎么做才能安全
地走到街道的另一边。(如果有人给出了不完整的回答,请使用提示:“您还有什么要做的吗?”)准
确地记录老年人所说的话,并圈出被提示的所有反应部分。
有
需要提示
没有
会查看交通情况
提出额外的安全建议
59.
.我们现在到达商店了,您还记得我们需要购买的东西吗?(如果老年人想不起任何一样,可以
说“第一个是‘茶’。) (如老年人将食用油说成油,此项也正确;需要提示的条目不算分/勾选)
茶
食用油
鸡蛋
肥皂
60.
判定 C 蒙特利尔认知评估量表 C3 条目(复制立方体)得分
0
1
2
3
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