一、一般情况
姓名:
配偶姓名:
性别:
身份证号码:
电话:
婚姻状况:
文化程度:
职业:
过去一年内是否外出打过工?
外出打工地点:
与你一起生活超过半年的人中(包括直系亲属、保姆等)有人有过以下疾病吗?(可多选。如选⑤或⑥,应为单选)
你的母亲是否曾经检测出过丙肝抗体或诊断为丙肝?
你与别人共用过牙刷吗?
如果共用过,你在刷牙时发生过牙周出血的事情吗?
你与别人共用过剃须刀或剃毛器吗?
如果共用过,你发生过剃须刀或剃毛器割破皮肤的事情吗?
你输过血吗?
你输过几次血?
你献过或卖过血吗?
有过几次?
是否用过血液制品?
使用过几次?
使用过哪些类型的血制品?(可多选)
你做过手术吗?
做过几次手术?
你扎过针灸吗?
扎过几次针灸(每个疗程算作1次)
你做过刮痧吗?
做过几次刮痧?
你做过体内医疗器械检查或治疗吗?
做过几次?
做过哪些类型的检查?(可多选)
你做过肾透析吗?
你做过口腔检查或治疗(拔牙、整牙)吗?
做过哪些检查或治疗?(可多选)
你做过创伤性美容吗?
做过哪些美容项目?(可多选)
你是否修过脚?
修脚频次?
最常去的修脚地点:
在过去发生咳嗽、感冒等小病时,你最常以何种方式治疗?
每年治疗的频率?
你最常去哪类医疗机构进行治疗?
你选择上述医疗机构的原因是什么?(可多选)
你使用过毒品或成瘾性药物吗?
使用方式:
与别人共用过针具吗?
你过去五年内有过性生活吗?
性伴是否有丙肝?
(只问已婚或同居者)有过除配偶外的性伴吗?
婚外性生活中是否使用安全套?
三、知晓率调查