一、一般情况
姓名：
配偶姓名：
性别：
身份证号码：
电话：
婚姻状况：
文化程度：
职业：
过去一年内是否外出打过工？
外出打工地点：
与你一起生活超过半年的人中（包括直系亲属、保姆等）有人有过以下疾病吗？（可多选。如选⑤或⑥,应为单选）
你的母亲是否曾经检测出过丙肝抗体或诊断为丙肝？
你与别人共用过牙刷吗？
如果共用过，你在刷牙时发生过牙周出血的事情吗？
你与别人共用过剃须刀或剃毛器吗？
如果共用过，你发生过剃须刀或剃毛器割破皮肤的事情吗？
你输过血吗？
你输过几次血？
你献过或卖过血吗？
有过几次？
是否用过血液制品？
使用过几次？
使用过哪些类型的血制品？（可多选）
你做过手术吗？
做过几次手术？
你扎过针灸吗？
扎过几次针灸（每个疗程算作1次）
你做过刮痧吗？
做过几次刮痧？
你做过体内医疗器械检查或治疗吗?
做过几次？
做过哪些类型的检查？（可多选）
你做过肾透析吗?
你做过口腔检查或治疗（拔牙、整牙）吗?
做过哪些检查或治疗？（可多选）
你做过创伤性美容吗？
做过哪些美容项目？（可多选）
你是否修过脚？
修脚频次？
最常去的修脚地点：
在过去发生咳嗽、感冒等小病时,你最常以何种方式治疗？
每年治疗的频率？
你最常去哪类医疗机构进行治疗？
你选择上述医疗机构的原因是什么？（可多选）
你使用过毒品或成瘾性药物吗？
使用方式：
与别人共用过针具吗？
你过去五年内有过性生活吗？
性伴是否有丙肝？
（只问已婚或同居者）有过除配偶外的性伴吗？
婚外性生活中是否使用安全套？
三、知晓率调查