小学生视力情况调查问卷（家长）
本次问卷仅供调研使用，可以保障您的隐私安全，麻烦您认真填写！
1. 与孩子的关系
父亲
母亲
其他
2. 您的年龄?
30以下
30-40
40-50
50以上
3. 您的教育程度?
初中
中专
高中
大专
大学本科及以上
其他
4. 您了解到的孩子的视力情况?
近视，请简要说明（如左眼100度近视）
远视
正常
其他，请简要说明
是否遵从医生的建议给孩子配镜？
是
否
5. 您是否带孩子进行视力检查的情况?
每半年多于一次
每半年一次
每年一次
不定期
没有主动带孩子进行视力检查
6. 您是否限制孩子使用电子产品的时间?
是，请说明（示例:每天限制一小时）:
否
7. 您是否认为户外活动对孩子视力有积极作用?
是
否
8. 您对小学生健康学习姿势的了解程度? （目的是通过了解情况设计科普课程）
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
9. 您为孩子提供的良好的学习环境包括? [不定项]
充足的光线（有台灯）
安静的环境
宽敞的书桌
其他
10. 您是否了解如何帮助孩子保护视力?
是，简单说明:
否
11. 您是否了解到学校的视力保护活动?
○是，比如（每年/ 每学期给孩子们测视力、主题班会等）:
○否
12. 您是否参与过社区的视力保护活动?
○是，比如:
○否
13. 您认为影响孩子视力的主要原因是什么?（可多选）
长时间看书或写作业
长时间使用电子产品
缺乏户外活动
睡眠不足
遗传因素
其他：
14. 您得知到视力相关知识的途径：
手机
电视
社区宣传教育
孩子学校教育
其他：
您有什么建议或想法来改善孩子的视力情况?（请简要描述）
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