小学生视力情况调查问卷
1. 1. 姓名: ________
2. 性别:
男
女
3. 3. 年龄: ________
4. 4. 年级: ________
5. 5. 学校: ________
6. 目前是否近视?
是
否
7. 近视度数（如果近视）:
左眼:
右眼:
8. 是否佩戴眼镜?
是
否
9. 佩戴眼镜的类型:
近视眼镜
远视眼镜
散光眼镜
角膜塑形镜
其他:
10. 每天使用电子产品（手机、电脑、平板等）的时间是多少?
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
11. 每天进行户外活动的时间是多少?
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
12. 每天睡眠时间是多少?
6小时以下
6-8小时
8-10小时
10小时以上
13. 每天看书或写作业的时间是多少?
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
14. 阅读时的姿势?
○保持良好
○偶尔弯腰驼背
○经常弯腰驼背
15. 阅读或写作时的光线:
○充足
○一般
○较暗
16. 是否定期进行视力检查?
○是
○否
17. 是否知道如何正确保护视力?
○是
○否
18. 是否进行过视力保护相关的教育或活动?
○是
○否
19. 你认为影响视力的主要原因是什么?（可多选）
长时间看书或写作业
长时间使用电子产品
缺乏户外活动
睡眠不足
遗传因素
其他:
_________________*
20. 你有什么建议或想法来改善视力情况?（请简要描述）
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