克罗恩病患者心理状况调查表
为了更深入了解克罗恩病病友的心理情况，有利于制定更加个性化护理治疗，恳请您填写问卷，总共34题，大约3-5分钟，此问卷不公开，不会泄露个人信息，只用于此研究调查，感谢！祝您早日康复！
1.您已确诊克罗恩病？
是
否
2.您的性别：
男
女
3.您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4.您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
5.确诊时间
6.您的疾病对您的生活影响多大
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响我的生活
7.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
8.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大的控制力
9.您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助?
毫无帮助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其有帮助
10.您感觉疾病引起的症状程度有多大?
毫无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
许多严重的症状
11.您有多关切您的疾病?
毫不关切
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其关切
12 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
毫不了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很清楚地了解
13.疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )
毫无情绪上的影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪上极其受影响
14.您的家庭人均月收入
0-5千
5千-1万
1万-1.5万
1.5万-2万
2万及以上
15.您最近一周稀便或水样便次数（请填数字0.1.2.3.........）
7天前
6天前
5天前
4天前
3天前
2天前
1天前
16.您最近一周腹痛情况(竖向单选）
7天前
6天前
5天前
4天前
3天前
2天前
1天前
7天前
6天前
5天前
4天前
17.您最近一周全身健康情况（竖向单选）
7天前
6天前
5天前
4天前
3天前
2天前
1天前
好
较差
差
很差
极差
18.您是否有下列几种情况
是
否
关节痛/关节炎
虹膜炎/色素膜炎
结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡
肛裂/肛瘘/肛周脓肿
其他瘘管
过去1周内体温﹥37.8℃
19.您是否要服笨乙哌啶/阿片止泻药
无
有
20.您是否有腹部包块
无
可疑
肯定
21、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
一个也没有
1－2个
3－5个
6个或6个以上
22、 近一年来您:（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
23、 您和邻居:（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
24、 您和同事:（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
25、 您从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
26、 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源
下列来源（可选多项）
A、配偶;B、其他家人;C、亲戚;D、同事;E、工作单位;F、党团工会等官方或半官方组织;G、宗教、社会团体等非官方组织;H、其它(请列出)
27、 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
下列来源（可选多项）
A、配偶;B、其他家人;C、亲戚;D、同事;E、工作单位;F、党团工会等官方或半官方组织;G、宗教、社会团体等非官方组织;H、其它（请列出）
28、 您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1－2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
29、 您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
只靠自己,不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
30、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
31.过去您的一个月情况
我能适应变化
我有亲密、安全关系
有时，命运或上帝能帮忙
无论发生什么我都能应付
过去的成功让我有信心面对挑战
从来不
很少
有时
经常
一直如此
31.过去一个月您的情况
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
事情发生总是有原因的
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
从来不
很少
有时
经常
一直如此
32.过去一个月您的情况
我能实现自己的目标
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
我知道去哪里寻求帮助
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不
很少
有时
经常
一直如此
33.过去一个月您的情况
我不会因失败而气馁
我认为自己是个强有力的人
我能做出不寻常的或艰难的决定
我能处理不快乐的情绪
我不得不按照预感行事
从来不
很少
有时
经常
一直如此
34.过去一个月您的情况
我有强烈的目的感
我感觉能掌控自己的生活
我喜欢挑战
我努力工作以达到目标
我对自己的成功感到骄傲
从来不
很少
有时
经常
一直如此
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