男性乳房发育症患者术后满意度调查
1. 您的名字?
2. 在
亲密活动或性活动
时,您对您
乳房大小、形状及硬度
的满意度如何?
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
3. 在
休闲或社交活动
中您对您
乳房大小、形状及硬度
的满意度如何?
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
4. 在
工作时
您对您
乳房大小、形状及硬度
的满意度如何?
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
5. 当您
衣着整齐单独呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
6. 当您
衣着整齐与配偶呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
7. 当您
衣着整齐与男性朋友呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
8. 当您
衣着整齐与熟悉的女性呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
9. 当您
衣着整齐与不熟悉的女性呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
10. 当您
衣着整齐与医生或护士呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
11. 当您
穿泳衣单独呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
12. 当您
穿泳衣与配偶呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
13. 当您
穿泳衣与男性朋友呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
14. 当您
穿泳衣与熟悉的女性呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
15. 当您
穿泳衣与不熟悉的女性呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
16. 当您
穿泳衣与医生或护士呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
17. 当您
浑身赤裸单独呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
18. 当您
浑身赤裸与配偶呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
19. 当您
浑身赤裸与男性朋友呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
20. 当您
浑身赤裸与熟悉的女性(母亲、姐妹)呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
21. 当您
浑身赤裸与不熟悉的女性呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
22. 当您
浑身赤裸与医护人员呆着
时,您的乳房让您感觉如何?
非常不舒服
有些不舒服
既不舒服也不不舒服
有点舒服
非常舒服
23. 您
自身
对您乳房的大致外观:
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
24. 您
配偶
对您乳房的大致外观:
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
25. 您
父母
对您乳房的大致外观:
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
26. 您
兄弟姐妹
对您乳房的大致外观:
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
27. 您
朋友
对您乳房的大致外观:
非常不满意
有些不满意
既不满意也不不满意
有点满意
非常满意
28. 您胸部的大小及形状对您
自身
:
非常不重要
有点不重要
既不重要也不不重要
有点重要
非常重要
29. 您胸部的大小及形状对您
配偶
:
非常不重要
有点不重要
既不重要也不不重要
有点重要
非常重要
30. 您胸部的大小及形状对您
父母
:
非常不重要
有点不重要
既不重要也不不重要
有点重要
非常重要
31. 您胸部的大小及形状对您
兄弟姐妹
:
非常不重要
有点不重要
既不重要也不不重要
有点重要
非常重要
32. 您胸部的大小及形状对您
朋友
:
非常不重要
有点不重要
既不重要也不不重要
有点重要
非常重要
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