为了深入了解并评估计生特殊家庭“三个全覆盖”（联系人制度、家庭医生签约服务、优先便利医疗服务）政策的落实情况，我们特此开展本次问卷调查。您的真实反馈对于改进服务质量、确保政策有效实施至关重要。请您抽出宝贵时间，认真填写问卷，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
您的姓名：
联系方式：
居住社区：
二、联系人制度落实情况
您是否知道联系人制度？即每户特殊家庭由一名乡镇（街道）领导干部和一名村（居）委会干部做为帮扶“双岗”联系人
联系人是否定期（如每月/每季度）与您联系，了解您的需求和困难？
您对联系人制度还有哪些建议或期望？
三、家庭医生签约服务落实情况
您是否已经与家庭医生签约并享受相关服务？
家庭医生是否定期为您提供健康咨询、体检建议等服务？
您希望家庭医生在哪些方面进一步加强服务？
四、优先便利医疗服务落实情况
您是否知道特殊家庭成员持相关凭证可以享受优先便利就医“绿色通道”？
您在就医过程中是否享受到了优先挂号、优先就诊等便利服务？
您有什么具体的建议或希望政府部门及医疗机构进一步改进的地方？