骨科手术患者术前问卷调查
尊敬的病人: 您好!为了了解您手术前的心理状况,我们诚挚地邀请您参加此次调查。此次调查匿名,我们会严格保密您的个人信息,不会对您产生任何不良影响。请您仔细阅读每个调查表的指导语,按照自身情况如实填写以下内容。您的回答没有对错之分,感谢您的支持与合作!
1.性别:
男
女
2.年龄
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75-89岁
3.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
4.文化程度:
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
5.医疗支付方式:
医保
自费
其它
6. 工作情况:
在职
退休
无业
7. 生活自理能力评分:
8.疼痛评分:
9.既往手术史
无
1次
2次
≥3次
10.手术级别:
一类
二类
三类
四类
11.手术类型:
急诊手术
择期手术
限期手术
12. 照顾者:
父母
子女
配偶
兄弟姐妹
其他
13.居住地:
农村
城镇
城市
14.有无合并其他疾病:
没有
1种
2种
3种
≥4种
15.月收入:
<2000
2000-4000
4000-6000
6000-8000
>8000
16.我觉得比平时容易紧张或着急
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
17. 我无缘无故的感到害怕
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
18.我容易心理烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
19. 我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
20. 我觉得一切都很好,也不会发生什 么不幸
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
21.我手脚发抖打颤
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
22.我因为头痛背痛和颈痛而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
23.我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
24.我觉得心平气和并且容易安静坐着
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
25.我觉得心跳的很快
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
26.我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
27.我有过晕倒发作,或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
28.我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
29.我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
30.我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
31.我常常要小便
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
32.我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
33.我脸红发热
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
34我容易入睡并且一夜睡的很好
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
35我做噩梦
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
36.我觉得闷闷不乐,情绪低沉
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
37.我觉得一天中早晨最好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
38.我一阵阵哭出来或觉得想哭
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
39.我晚上睡眠不好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
40.我吃得跟平常一样多
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
41.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
42.我发觉我的体重在下降
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
43.我有便秘的苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
44.我的心跳比平常快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
45.我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
46.我的头脑跟平常一样清楚
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
47.我觉得经常做的事情并没有困难
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
48.我觉得不安而平静不下来
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
49.我对将来抱有希望
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
50.我比平常容易生气激动
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
51.我觉得做出决定是容易的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
52.我觉得自己是个有用的人,有人需要我
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
53.我的生活过得很有意思
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
54.我认为如果我死了,别人会生活的好些
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
55.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
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