百旺社区老年人服务需求调查问卷

亲爱的居民朋友：

        您好！感谢您参与百旺社区社工服务需求调查问卷！   我们是百旺社区党群服务中心的社工，为了解社区老年人需要，更好地推进百旺社区的老年人服务工作，为您提供方便、有针对性的社工服务，请您根据自己的服务需求填写此表，您的合作对我们开展工作和提供服务具有十分重要的意义。本问卷采用不记名的形式，所有答题信息均依据保密原则管理，仅用作本次需求调研。

深圳市南山区西丽街道百旺社区党群服务中心

填写说明：以下选择题若无特别说明，均为单选题，请在您选定的选项序号上“√”（多选题有提示）

一、基本信息
1. 您的性别是?
2.您的年龄是?
3.您现在的居住状态是?
4. 您目前的生活状态是?
5. 您目前的主要收入来源?
二、需求情况
6. 您的日常休闲方式有哪些?（可多选）
7. 您存在以下健康问题吗?
8. 目前您感到比较困扰的问题是? （可多选，限选三项）
9. 您希望社区提供哪些方面的服务?（可多选，限选三项）
10. 目前您最感兴趣并期待能有所提升的能力是?（可多选，限选三项）
11.目前您最期望了解的健康知识是? （可多选，限选三项）
12. 关于居家养老，您目前最感兴趣并期待能有所提升的能力是?（可多选，限选三项）
13.您认为社区开展哪些老年人服务是您个人需要的?（可多选）
14.您觉得最近一个月对您心情影响最大的问题是什么?（可多选）
15.最近一个月，您的孤独程度是?您觉得是什么原因造成的?
16.您身边有没有例如经济生活困难、空巢、独居、孤寡、失能失智、重残、计划生育特殊家庭老年人?如果有，请写下他的基本情况和联系方式。（如无：填无）
17. 您方便参加社区活动的时间有哪些?
18.您愿意加入义工队伍吗?如果愿意请留下您的姓名和联系方式
19.您对百旺社区党群服务中心长者领域服务有什么建议或意见呢?
问卷到此结束，再次感谢您的填写！
更多问卷 复制此问卷