个性化健康调查问卷

您好！健康的身体是一切的根本，可由于忙碌的生活、快节奏的工作，我们却经常忽悠这个最基本的概念。尽量做到“吃喝玩乐适度，康养医药合理！”，从实际出发，让您的身体离健康更进一步，为您的健康保驾护航！

1. 您认为自己的健康状况

非常乐观，绝对没有问题经常出现问题非常差年龄增长，偶感不适

2. 您多长时间体检一次

一年两次以上一年一次不固定两年以上一次从不主动体检

3. 您认为哪几样因素对您健康的影响最大

工作压力饮食习惯心理因素家庭原因疾病因素

4. 日常心情状态表现:

生活中心情一般比较放松偶尔有压力生活关系顾虑较多，偶尔情绪化工作压力大

5. 您通过哪些途径改善您的健康状况？

中医调养（中药泡脚，中药熬药，养生茶）吃营养品释放压力（旅游，运动，娱乐）心理疗法（情绪管理）其他………

6. 哪些可以促进你的健康状况

食欲好，吃得香生活有规律无吸烟，饮酒情况适当运动心情愉悦

7. 日常运动强度？几乎不运动者选“无"

轻微强度(感觉比较轻松。如散步、慢走、打太极、练气功等)中等强度(微微出汗，感到较轻的气喘。如快走、慢跑、游泳等 ) 高强度运动(出汗较多，感觉到气喘吁吁。如快跑、跳绳、举杠铃等)无其他

8. 您参加体育锻炼的主要目的是

防病治病减肥健美提高运动能力减轻压力、调节情绪

9. 您的运动锻炼频率是

每天锻炼每周一次以上每月一次以上从不主动锻炼

10. 平均每天体育锻炼时长

30分钟以下30～60分钟60分钟以上没有锻炼的习惯

11. 您通常几点睡觉？

22：00左右23：00左右00：00以后其他时间

12. 您的睡眠质量

非常好经常熬夜偶尔熬夜多梦易醒

13. 您的饮食规律情况

按时每日三餐任何时候进餐，随意吃有时候不吃早餐从不吃早餐

14. 除了3餐外，每日一般选择在什么时候加餐(可多选)

很少加餐上午下午晚上

15. 您平时饮食口味情况（）

以素为主荤食为主荤素搭配植物油为主猪油为主植物油猪油交替吃

16. 以下哪些是您的饮食偏好？

精米面类主食预包装面粉制品小零食全谷物粗粮杂粮蔬菜水果甜品肉类

17. 以下哪些是您常喝的饮品？

普洱黑茶白茶花茶咖啡温开水其他

18. 您早餐一般选择什么？

鸡蛋牛奶稀饭+玉米，红薯米粉（清淡还是重油）饺子/馄饨其他………

19. 三餐中一般哪一餐吃的比较多？

早餐午餐晚餐每餐都差不多除了早餐较少，午餐和晚餐差不多其他(如没有吃早餐习惯）

20. 您晚餐口味偏（）

清淡口味（少油少盐）重油重辣重盐口味不定

21. 您晚餐吃多少？

晚餐经常吃的多晚餐吃的少晚餐偶尔多偶尔少晚餐不吃晚餐适量

22. 晚餐通常几点吃？

5：30左右6：30左右7：30左右其他时间

23. 您晚餐后会有哪些运动？

散步跳舞打太极八段锦骑车其他………

24. 您吃夜宵频率（）

经常吃夜宵偶尔吃夜宵不吃夜宵频次（自填）…………

25. 您现在饮酒频率（）

经常饮酒偶尔饮酒基本不饮酒频次（自填）………

26. 除此之外，您还有什么建议或意见？

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