个性化健康调查问卷
您好! 健康的身体是一切的根本,可由于忙碌的生活、快节奏的工作,我们却经常忽悠这个最基本的概念。尽量做到“吃喝玩乐适度,康养医药合理!”,从实际出发,让您的身体离健康更进一步,为您的健康保驾护航!
1. 您认为自己的健康状况
非常乐观,绝对没有问题
经常出现问题
非常差
年龄增长,偶感不适
2. 您多长时间体检一次
一年两次以上
一年一次
不固定
两年以上一次
从不主动体检
3. 您认为哪几样因素对您健康的影响最大
工作压力
饮食习惯
心理因素
家庭原因
疾病因素
4. 日常心情状态表现:
生活中心情一般比较放松
偶尔有压力
生活关系顾虑较多,偶尔情绪化
工作压力大
5. 您通过哪些途径改善您的健康状况?
中医调养(中药泡脚,中药熬药,养生茶)
吃营养品
释放压力(旅游,运动,娱乐)
心理疗法(情绪管理)
其他………
6. 哪些可以促进你的健康状况
食欲好,吃得香
生活有规律
无吸烟,饮酒情况
适当运动
心情愉悦
7. 日常运动强度?几乎不运动者选“无"
轻微强度(感觉比较轻松。如散步、慢走、 打太极、练气功等)
中等强度(微微出汗,感到较轻的气喘。如 快走、慢跑、游泳等 )
高强度运动(出汗较多,感觉到气喘吁吁。 如快跑、跳绳、举杠铃等)
无
其他
8. 您参加体育锻炼的主要目的是
防病治病
减肥健美
提高运动能力
减轻压力、调节情绪
9. 您的运动锻炼频率是
每天锻炼
每周一次以上
每月一次以上
从不主动锻炼
10. 平均每天体育锻炼时长
30分钟以下
30~60分钟
60分钟以上
没有锻炼的习惯
11. 您通常几点睡觉?
22:00左右
23:00左右
00:00以后
其他时间
12. 您的睡眠质量
非常好
经常熬夜
偶尔熬夜
多梦易醒
13. 您的饮食规律情况
按时每日三餐
任何时候进餐,随意吃
有时候不吃早餐
从不吃早餐
14. 除了3餐外,每日一般选择在什么时候加餐(可多选)
很少加餐
上午
下午
晚上
15. 您平时饮食口味情况( )
以素为主
荤食为主
荤素搭配
植物油为主
猪油为主
植物油猪油交替吃
16. 以下哪些是您的饮食偏好?
精米面类主食
预包装面粉制品
小零食
全谷物粗粮杂粮
蔬菜水果
甜品
肉类
17. 以下哪些是您常喝的饮品?
普洱
黑茶
白茶
花茶
咖啡
温开水
其他
18. 您早餐一般选择什么?
鸡蛋牛奶
稀饭+玉米,红薯
米粉(清淡还是重油)
饺子/馄饨
其他………
19. 三餐中一般哪一餐吃的比较多?
早餐
午餐
晚餐
每餐都差不多
除了早餐较少,午餐和晚餐差不多
其他(如没有吃早餐习惯)
20. 您晚餐口味偏( )
清淡口味(少油少盐)
重油重辣重盐
口味不定
21. 您晚餐吃多少?
晚餐经常吃的多
晚餐吃的少
晚餐偶尔多偶尔少
晚餐不吃
晚餐适量
22. 晚餐通常几点吃?
5:30左右
6:30左右
7:30左右
其他时间
23. 您晚餐后会有哪些运动?
散步
跳舞
打太极
八段锦
骑车
其他………
24. 您吃夜宵频率( )
经常吃夜宵
偶尔吃夜宵
不吃夜宵
频次(自填)…………
25. 您现在饮酒频率( )
经常饮酒
偶尔饮酒
基本不饮酒
频次(自填)………
26. 除此之外,您还有什么建议或意见?
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