农村困境/留守儿童关爱服务质量提升情况调查问卷
亲爱家长和小朋友：
您好！感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本次调查旨在深入了解农村困境/留守儿童的生活现状、需求等基本情况，以期为构建更加完善、有效的农村困境/留守儿童关爱服务体系，提升关爱服务质量提供科学依据。问卷中的每个问题都关乎我们能否准确了解困境/留守儿童的真实状况，请您在填写时，务必基于自己的实际情况和真实感受进行回答，以确保问卷的数据具有参考价值。
感谢您的参与和支持！
祝您生活愉快，学习/工作顺利！
聊城市民政局-济南大学 农村困境/留守儿童关爱服务质量提升研究项目组
2024年7月
1. 你的家庭所在地
聊城市东昌府区
聊城市茌平区
聊城市临清市
聊城市阳谷县
聊城市莘县
聊城市东阿县
聊城市冠县
聊城市高唐县
其他
2. 你的年龄
3. 你的性别
男
女
4. 你目前的身体状况
健康
患慢性病或大病
肢体残疾（指人的肢体残缺、畸形、麻痹所致人体运动功能障碍。）
视力残疾（指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，通过各种药物、手术及其它疗法而不能恢复视功能者或暂时不能通过上述疗法恢复视功能者，以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其它活动。）
听力残疾（听力残疾是指由于各种原因导致双耳不同程度的听力丧失，听不到或听不清周围环境声及言语声，经治疗一年以上不愈者。）
言语残疾（指由于各种原因导致的言语障碍，经治疗一年以上不愈者，不能进行正常的言语交往活动。）
智力残疾（智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍，如智力低下、痴呆等）
精神残疾（精神残疾是指精神病人患病持续一年以上未痊愈，同时导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍，如儿童、少年期精神障碍。）
5. 以下说法在多大程度上符合你的个人情况？
非常不符合
比较不符合
一般
比较符合
非常符合
我最近经常感到焦虑或不安。
我能够控制自己的情绪，不轻易发脾气。
我经常感到孤独或无助。
我对未来充满希望，相信事情会好起来。
面对困难时，我通常能够积极寻找解决办法。
我经常感到沮丧或绝望。
我清楚自己的优点和缺点。
我对自己有信心，相信能够做好很多事情。
我经常怀疑自己，觉得自己什么都做不好。
我喜欢和别人一起玩，交朋友。
我能够主动与他人交流，分享自己的想法和感受。
我感到难以融入集体，经常感到被孤立。
我愿意与他人合作完成任务。
我能够分享自己的东西或帮助他人。
我通常不愿意与他人分享，也不喜欢别人碰我的东西。
当我遇到困难时，有人愿意倾听和帮助我。
我有很多可以信任和倾诉的朋友或亲人。
我感到没有人真正关心我，经常感到被忽视。
我对学习感兴趣，愿意主动学习新知识。
我能够在课堂上提出自己的观点并表明自己的观点是合理。
我能够按时完成作业和学习任务。
我对学习感到厌烦，经常逃避学习。
我能够为自己设定目标，并努力实现它们。
我能够从失败中汲取教训，不断进步。
我通常缺乏动力和目标，不知道未来要做什么。
我能够适应新环境和新变化，不感到害怕或不安。
我能够灵活应对学习和生活中的困难。
我对新事物和新环境感到害怕或抵触。
6. 你平时与谁生活在一起？
祖父母（外祖父母）
兄弟姐妹
父亲
母亲
其他亲属
独居
其他
7. 你有几个兄弟姐妹？
0个
1个
2个
3个及以上
8. 你与亲属的关系如何？
非常好，无话不谈
较好，有完善的空间
一般，交流有限
较差，存在沟通障碍
非常差，从不沟通
不适用（没有这类亲属）
父母
兄弟姐妹
祖父母
外祖父母
9. 你有经常一起玩耍或学习的朋友吗？
有
没有
10. 你和你的朋友在一起经常做什么？
看手机短视频
打游戏
聊天
参加体育锻炼
玩游戏（区别于手机游戏和电子游戏，比如捉迷藏、玩沙包等）
学习（写作业、阅读等）
其他
11. 你在家的学习场所是？
书房
客厅
卧室
其他
12. 你家里是否有以下物品？
有
没有
书桌和椅子
合适的照明设备（如台灯）
电脑或平板电脑（可用于学习）
互联网连接（可访问学习资源）
字典或词典
教科书和教辅材料
课外阅读书籍
其他学习资源（请具体说明）__________
13. 你认为家中的学习资源（如书籍、学习工具等）是否充足？
非常充足
充足
一般
不太充足
非常不充足
14. 你在学习上遇到的主要困难是什么？
缺少学习资源
学习方法不当
无人辅导
对学习不感兴趣
其他
没有困难
15. 你是否住校
住校
走读
16. 你在班里的学习成绩属于
名列前茅
中上
中等
中下
末等
17. 你觉得学习负担重不重
重
一般
不重
18. 你的家庭作业有人辅导吗？
有
没有
不知道
19. 你平时有哪些娱乐活动？
阅读
找小伙伴玩
刷小视频
看电视
打游戏
其他
20. 你是否参加过以下活动（或接受过以下教育）？
是
否
不知道
你参加过课外学习辅导班吗？
你参加过特长兴趣班吗？
你参加过学校或其他机构组织的社团活动/兴趣小组/课外活动（如研学等）吗？
有志愿者或社工定期到你家中进行探访吗？
有村干部定期到你家进行探访吗？
村里或学校有心理咨询室吗？
你接受过心理辅导吗？
你接受过爱国主义教育吗？
你接受过法律方面的宣传和教育吗？
你接受过安全教育吗？（比如火灾、地震、溺水等）
你接受过防欺凌方面的教育吗？
你接受过防性侵方面的教育吗？
你接受过防诈骗、拐骗方面的教育吗？
21. 以下是每个人可能在日常生活中会经历的情形，请根据你的实际情况选择：
有
没有
不确定
被同学取笑或戏弄
受到暴力威胁或恐吓
东西被别人故意损坏
被人抢劫或勒索财物
受到排挤或孤立
被人耍流氓（比如有人随意触摸我的身体）
22.
遇到以上情况时，你通常采取什么措施？
告诉老师
告诉家长
找朋友倾诉
默默忍受
报复
报警
其他
23. 谁是你最重要的人？
父亲/母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
姑姑/舅舅
叔父/伯父
兄弟姐妹
老师
好朋友
邻居
村干部/政府工作人员
社工
无
其他
24. 你希望得到以下帮助吗？
希望
不希望
一般
金钱帮助
物质帮助
教育（学业）帮助
心理辅导
情感关怀
医疗救助
参加社区活动
安全保障
25. 你长大后的理想是什么？或者你想成为什么样的人？
26. 你有没有为实现自己的理想进行规划？
有
没有
不清楚
27. 你还有什么心愿？
以下问题为监护人回答
28. 你的年龄
29. 你的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学本科
研究生及以上
30. 你家是否享受过以下政策补贴？
有
没有
不清楚
低保
残疾儿童补助
贫困学生两免一补
困境儿童补贴
医疗救助
其他
31. 你是否了解
留守儿童关爱服务体系
建设方面的政策？
从没听过
不太了解
一般
比较了解
很清楚
32. 你主要通过什么渠道了解
留守儿童关爱服务体系建设
政策信息？
电视
报纸
网络
广播
学校和老师
村委会
孩子回家说的
邻居/村民
其他
33. 你最希望自家的孩子得到哪方面的帮助？
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