社区养老服务调查
尊敬的参与者：
您好！
我们是来自中枢街道社事办的调查研究小组，为了了解社区养老服务的情况，希望您能配合我们填写该问卷，大约需要花费您十分钟的时间，所有数据皆以匿名的方式呈现，对于您所填的数据我们将严格保密，非常感谢您的配合！
第一部分：基础信息
1. 您的性别？
A.男
B.女
2. 您的年龄？
A.60-70岁
B.71-80岁
C.81-90岁
D.90岁以上
3. 请问您的学历程度是？
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大学及以上
4. 请问您的职业是？
A.医生
B.教师
C.军人
D.政府机关工作人员
E.工人
F.其他
5. 您所在的社区是？
A.葡萄井社区
B.城北社区
C.林园社区
D.东门河社区
E.青杠园社区
F.鹿鸣社区
G.茅台路社区
H.火炉坎村
6. 请问您是否在小区进行娱乐休闲活动？
A.长期进行
B.偶尔进行
C.从不进行
7. 如进行，您锻炼的时长一般是？
A.半小时以下
B.半小时到一小时
C.一小时到两小时
D.两小时以上
8. 您是否认为社区满足了老年人的精神需要？
A.是
B.否
C.基本满足
9. 您所在的社区是否开展了老年人参与的活动？
A.经常开展
B.偶尔开展
C.从没有开展
10. 您认为当前的养老服务存在哪些不足或需要改进的地方？
第二部份：需求偏好调研
11. 您所在社区是否有专门的养老服务设施？
A.有
B.没有
C.不清楚
12. 在社区及其周边，您最偏好哪类公共服务设施？
A.商业服务设施（如餐厅、银行、超市等）
B.基础服务设施（如便民服务站、社区服务中心、快递站等）
C.医疗服务设施（如诊所、医院、药店等）
D.文化娱乐设施（如图书馆、文化馆、老年人活动中心等）
E.养老服务设施（如养老院、敬老院等）
13. 您最需要哪种类型的养老服务？
A.日间照料
B.医疗护理
C.康复服务
D.心理咨询
E.社交活动
F.家政服务
G.紧急救助
14. 您是否愿意支付一定的费用来享受更好的养老服务？
A.是
B.否
15. 您希望社区内新增添哪些休闲健身设施？
A.社区健身中心
B.公园健身器材
C.老年体育活动场地
D.老年活动中心
E.剧院
16. 您希望社区内新增添那些文化娱乐设施？
A.社区阅览室
B.社区文化站
C.社区文化活动中心
17. 您希望社区内新增添哪些基础服务设施？
A.洗衣店
B.照相馆
C.维修店
D.快递站
E.便民服务站
F.公共厕所
G.通讯营业厅
第三部分：提出建议
18. 您是否愿意参与社区养老服务设施的管理与建议？
A.是
B.否
19. 你认为社区在哪些服务方面需要改进？
A.家庭护理
B.志愿者陪伴
C.文体娱乐活动
D.健康讲座
E.其他（请注明）
20. 您认为社区养老服务设施有哪些方面需要改进？
A.增加数量
B.提升服务质量
C.增加活动种类
D.改善环境
E.其他（请注明）
21. 您对社区养老服务设施的整体评价是？
A.非常好
B.好
C.一般
D.差
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