家庭康复情况调查

该问卷为医学信息收集表，本表格数据将严格保密，请如实填写！孩子的康复离不开家庭与治疗师的共同努力，为了帮助家长能够更好的进行家庭康复，将家庭康复过程中的遇到的疑问及有关孩子情况的题目请如实填写，以便更好地提出家庭干预建议。感谢您的配合！
1. 儿童的姓名：
2. 儿童的性别：
3. 儿童出生日期
4. 儿童的诊断
5. 请输入您的手机号码：
6. 是否在医院或机构进行过干预？若选择是，请填写干预地点及干预内容（请如实填写）
7. 在家中您是否有给孩子做家庭康复，若有一般用多长时间？
8. 在家中做训练时遇到什么问题？具体原因及表现。
9. 当你遇到上题中的问题时，希望治疗师给予什么帮助？
10. 如果能进行一对一的家庭指导，您最希望治疗师给予什么内容的家庭指导？
11. 如您已在家开始进行干预，干预的内容有哪些？（请详细填写）
12. 您最希望得到什么方式的家庭指导？
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