家庭康复情况调查
该问卷为医学信息收集表,本表格数据将严格保密,请如实填写!孩子的康复离不开家庭与治疗师的共同努力,为了帮助家长能够更好的进行家庭康复,将家庭康复过程中的遇到的疑问及有关孩子情况的题目请如实填写,以便更好地提出家庭干预建议。感谢您的配合!
1. 儿童的姓名:
2. 儿童的性别:
男
女
3. 儿童出生日期
4. 儿童的诊断
5. 请输入您的手机号码:
6. 是否在医院或机构进行过干预?若选择是,请填写干预地点及干预内容(请如实填写)
是
否
7. 在家中您是否有给孩子做家庭康复,若有一般用多长时间?
有
无
8. 在家中做训练时遇到什么问题?具体原因及表现。
孩子不配合
设计的训练不合适孩子
没时间做训练
没学会怎么在家中做训练
家庭成员意见不统一
其他
9. 当你遇到上题中的问题时,希望治疗师给予什么帮助?
10. 如果能进行一对一的家庭指导,您最希望治疗师给予什么内容的家庭指导?
情绪问题
社交技能问题
肢体功能问题(粗大和精细运动)
喂养问题
睡眠问题
语言表达和理解问题
亲子关系
目前孩子需要提升的能力
其他
11. 如您已在家开始进行干预,干预的内容有哪些?(请详细填写)
12. 您最希望得到什么方式的家庭指导?
治疗师现场示范
观看相关康复视频
家长录制自己与孩子进行的训练,让治疗师指导
其他
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