2024年古镇镇老年人现状与养老服务需求调查问卷（困难老人）

尊敬的老年朋友：

您好！为了解古镇镇老年人基本情况和服务需求，特开展此次问卷调查。您所填写的内容仅用于决策分析，所有信息将严格保密，请您放心据实填写，衷心感谢您的支持和配合！

古镇镇综合养老服务中心

2024 年 7 月 

ID01.问卷填写形式：

ID02.受访老年人户籍情况:
ID03.古镇居住地:
【基本情况】

A1.您的性别是:（单选）

A2.您的年龄: （填空）
A3.您的受教育程度:（单选）
A4.过去一年，您个人每月的总收入约为多少?（单选）
A5.您的养老保险参保情况?（多选）
A6.您的婚姻状况是?（单选）
A7.您现有子女个数?（单选）
A8.您与以下哪些人共同居住?（多选）
【健康状况】
B1.您认为自己的身体健康状况如何?（单选）
B2.您患有多少种经医生确诊的慢性疾病?（单选）
B3.您目前参加以下哪些医疗保障?（多选）
B4.您是否同意以下说法?（衰弱量表）

1、过去四个星期经常感到疲倦
2、若没有中途休息或助行工具协助，步行上十级楼梯，会感到困难
3、在没有助行工具协助下，步行约5分钟，会感到困难
4、已知患有5种或以上疾病
5、在过去一个月内减轻了5%及以上的体重
6、在没有助行工具协助下，步行约5分钟，不会感到困难
B5.您是否同意以下说法?（抑郁量表）

1、您对您的生活基本满意吗？
2、您会经常感到空虚无聊吗？
3、您会经常感到孤立无援吗？
4、比起外出做些新鲜事，您会更希望待在家里吗？
5、您会觉得现在这样活着毫无意义吗？
6、您对你的生活很不满意吗？
B6.您能独立完成以下事项吗?（自理能力量表）

1、吃饭
2、穿衣
3、上下床
4、上厕所
5、室内走动
6、洗澡
【适老化改造服务】
C1.您目前居住房屋属于以下哪种情形？（单选）
C2.您认为目前居住房屋中，存在以下哪些需要改善问题？（多选）
C3.若进行家庭适老化改造，您认为哪些场所需要改造？（限选 3 项）
C4.若进行家庭适老化改造，您希望的改造方式是？（单选）
C5.若进行家庭适老化改造，您主要担心哪些问题？（多选）
【服务选择偏好】
D1.您平时去得较多的是哪些社区养老服务设施?（多选）
D2.您从家中步行到最近的社区养老服务设施大概需要多久？（分钟）
D3.对于社区养老服务场所，您比较看重哪些方面？（限选4项）

D4.您在什么情况下考虑入住养老机构？（单选） 

D5.（如果）入住养老机构，您比较看重哪些方面?（限选 4 项）?

【Z部分 老年人信息】（仅用于回访） 

Z1.姓名： 

Z2.联系方式：

问卷到此结束，感谢您的耐心填答，祝您身体健康！
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