者腊村委会老年人需求调查问卷
尊敬的叔叔阿姨:
您好!我们是者腊乡社工站的社工团队,现在做一个关于者腊村委会老年人需求情况的调研,我们希望通过此次调研了解大家的需求,从而对服务的开展提供必要的参考意见。收集到的问卷数据仅作为需求服务数据分析,本次调研采用不记名方式进行所有填写信息将会严格保密,请您放心填写。
文山州社会工作促进会
者腊乡社会工作服务站
2023年8月XX日
问卷填写说明:
①答案无对错之分。
②本次问卷题目如无特别说明皆为单选,请在问题后面针
对您所选择的答案上打“√”或在横线上作答。
③多选题最多选三项。
1.
您的生理性别是?
男
女
2. 您的年龄是?
50-60
60-70岁
70-80岁
80-90岁
90岁以上
3. 您的居住区域是?
街一组
街二组
街三组
坝庄
小竜虎
其他
4. 您的文化程度是?
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
5. 离、退休之前您的职业是?
党政机关公务员
个体、私营业主
农业劳动者
工人、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
6. 您目前的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
7. 您的子女数量?
女儿
儿子
8. 您目前的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
与孙辈同住
其他
9. 目前您的身体状况怎么样?
健康
基本可以照顾自己
需要人照顾
完全需要人照顾
10. 现在主要是谁在照料您的日常生活?
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
11. 您现在的主要生活来源:
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
12. 您家中每月的日常开支是?
≤1000元
1000-2000元
2000-3000元
≥3000元
13. 目前您感到比较困扰的问题是:
经济压力
居住环境不适合老年人
身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重、精力不行
精神空虚,常感觉寂寞无聊
就医行动不方便
老人失智,家人精疲力尽
其他
14. 您平时与谁的交流的更多一些?
子女
亲戚
朋友
街坊邻居
社区工作人员
共同兴趣爱好的人群
不与人来往
其他
15. 若您的子女不在身边,他们一般隔多久来探望一次?
居住生活在一起
每个礼拜来探望一次
每个月来探望一次或者几次
在长时间内很少探望
没有探望
16. 请问您觉得子女(包括孙子孙女)经常与您交流吗?
住在一起,每天都见面交流
虽然没住在一起,但每天能通过电话或网络交流
每过两三天都见一次面或者网上聊天
一周左右交流一次
其他情况
17. 您期待子女为您提供更多的什么支持呢?
定期的经济支持
定期的物质支持
更多的陪伴
能够分担苦恼,倾听心事(精神上的支持)
生病时能够主动照顾
自己独自过得很好,不用子女过多支持
自己独自过得很好,甚至常常为子女提供支持
其他
18. 请问您每天花在运动及文艺类娱乐的时间大概有多少?
超过5小时
3~5小时
1~3小时
小于一小时
随心情而定
19. 请问您平时进行的休闲娱乐方式主要有?
看电视
听广播
下棋、打牌
看书看报
唱歌或跳舞
种花和种菜
运动锻炼
观赏戏曲舞蹈等
参加社区组织的活动/自己组织团体活动
与人聊天交流
上网
基本不进行文艺类娱乐活动
20. 您是否需要更多的娱乐方式来丰富您的生活?
非常需要
有一定需要
不需要
不确定
21. 你有没有参与过村社区或村民自发组织的各类活动?
有
没有
22. 您所知道的社区活动当中由谁提供的?
没有人提供
政府
社区(村公所)
村小组
社工站
村民自发组织
23. 您希望以什么方式得到活动的通知?
电话通知
短信通知
微信
社区公告宣传栏
朋友、邻里交流得知
其他
24. 影响您参加文娱活动的限制因素有哪些?
经济收入的限制
家庭生活时间限制
不知在哪参与
无人组织或没有渠道
不感兴趣
家人不支持
身体不好,不宜出远门
害怕与外界格格不入
其他
25. 请问您是否为在籍党员 ?
是
不是
26. 请问您是否拥有智能手机?
是
暂时没有,准备买
没有,也不想买
27. 请问您认为应如何提高老年人自发参与社会活动的积极性?
引导老年人积极了解
鼓励老年人关注社会时事
设置参与奖励机制
倡导老年人发展兴趣爱好
28. 您是否知道社区成立了社工服务站?
知道
不知道
29. 您不参加或较少参加社区活动的原因是?
经济收入的限制
家庭生活时间限制
不知在哪参与
无人组织或没有渠道
不感兴趣
家人不支持
身体不好,不宜出远门
害怕与外界格格不入
其他
30. 如果为您提供上述的服务活动,您愿意参加吗?
愿意
看情况
不愿意
31. 若您愿意参加社工站的服务活动的话,您希望社工站提供哪些服务?
文体娱乐(老年主题活动、老年兴趣班、手工、歌舞等)
医疗保健(护理、测血压等)
老年教育(健康讲座等)
精神慰藉(陪伴聊天、心理咨询等)
社会参与(志愿服务、互助养老)
法律援助(咨询维权等)
32. 您是否愿意成为辖区内志愿者
愿意
不愿意
33. 如果有机会为您提供服务,您对于社工提供的服务有哪些期待和建议?没有填“无”即可?
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