老年人生活与健康状况调查

1.居住地：
2.性别
3.出生日期：   年   月    日       
  年龄：        岁（周岁）
4.你的受教育程度：
5.民族
6.婚姻状况
7.你目前是否有子女
8.在过去的一年里，你与你的子女，媳妇，女婿有没有因为你的养老问题发生过争吵
9.在过去的一年里，你的子女中有没有因为你的养老问题发生过争吵
10.在过去的一年里，你主要的居住方式
11.如与子女住在一起，请问你的居住时间主要是如何分配的
12.如与孙子辈住在一起或自己/与老伴独住，请问你不与子女一起居住最主要原因是什么？
13.在过去一年里和你不在一起居住的子女（包括打工子女）是否经常来看望您
14.在过去一年里和你不在一起居住的子女（包括打工子女）是否经常给您打电话
15.总体来说，你认为你的子女对你如何？
16.总体来说，你认为你的媳妇或女婿对你如何？
17.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
18.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
19.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
20.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应。
21.我很满意家人与我共度时光的方式。
1.你的健康状况怎么样？
2.体型属于（调查员评价）
3.你通常是否戴眼镜（包括矫正视力镜片）
4.你看远处的东西怎么样，比如说能不能隔着马路认出朋友（包括戴着眼镜）
5.你看近处的东西怎么样？比如说戴着眼镜能不能看报纸？
6.你认为你的视力状况是否影响你的日常生活？
7.你有没有带过助听器？
8.您的听力如何？（如果您经常带助听器，那么带助听器时听力如何？如果您不经常带助听器，那么不带助听器时听力如何？）
9.你认为你的听力状况是否影响你的日常生活？
10.你目前的四肢活动情况如何？
11.你目前的记忆力如何？
12.您经常为身体疼痛而感到苦恼吗？
13.身体哪些部位感到疼痛，请列出所有部位。（可多选）
14.你感受到的疼痛强度如何，请评分
无痛(0)
剧烈疼痛(10)
15.你目前是否患有以下慢性疾病（可多选）
16.如你患有以上慢性疾病，你是否进行了治疗？
17.如果你患有以上慢性疾病，没有治疗的原因是什么？
18.最近一年内你是否做过健康体检（指非疾病状况下的体检）
19.日常生活能力
  • 项目
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
上厕所
吃饭
洗澡
梳头，刷牙等
穿衣服
行走
买东西
打电话
处理自己的钱财
做饭菜
做家务（如扫地洗碗等）
乘车
服药
洗衣服
1.你平时饮食中口味（咸淡）如何？
2.你平时饮食中油腻情况如何？
3.你平均糖摄入量如何？
4.你平时饮食中蔬菜所占比例情况如何？
5.你平时饮食中动物性食品所占比例情况如何？
6.你平时每周水果的摄入量如何？
7.你平时每周牛奶的摄入量如何？
8.你吃鸡蛋情况如何？
9.你平均每天饮酒量如何（指白酒）
10.你平均每天吸烟量如何？
1.最近7天内您有几天做了剧烈的体力活动，如提重物，快跑打篮球，打羽毛球，踢足球，跳绳或快速骑自行车。
2.在这7天内，您通常会花多少时间在剧烈的体力活动上，每天      分钟。
3.最近7天内你有几天做了适度的体力活动，比如慢跑，以平常速度骑自行车，跳舞，打乒乓球，请不要包括走路。
4.最近7天内，您通常每天会花多少时间在适度的体力活动上。每天     分钟。
5.最近7天内你有几天是步行且一次步行至少10分钟。
6.最近7天内您通常花多少时间在步行上。每天      小时（例如：1.5）
7.最近7天内您有多长时间是坐着的。每天      小时（例如：1.5）
8.您过去一个月是否进行了下列社交活动（可多选）
9.过去一个月，你每隔多长时间进行以上活动？
10.您是否使用过社交媒体（如微信，抖音，喜马拉雅等）
11.您每天累积使用社交媒体的时间有多长？
12.您使用社交媒体的频率如何？
13.你认为社交媒体的使用，是否影响你的日常生活？
1.近一个月你有没有因下列情况影响睡眠而烦恼？
  • 题目。
  • 无。
  • ＜一次/周。
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒。
夜间去厕所。
呼吸不畅。
咳嗽或鼾声高。
感觉冷。
感觉热。
做噩梦。
疼痛不适。
其他影响睡眠的事情
2.近一个月，晚上上床睡觉时间通常是        点钟？
3.近一个月从上床到入睡通常需要      分钟。
4.近一个月，通常早上      点起床。
5.近一个月每夜通常实际睡眠时间     小时。（指睡着的时间，不等于卧床时间）
6.近一个月你用催眠药物的情况。
7.近一个月，你感到困倦吗？
8.近一个月，你感到做事情时的精力不足吗？
9.近一个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量
1.最近一个月，你是否出现过这些症状，请选择最符合自己情况的选项
  • 题目。
  • 完全没有。
  • 稍微有一点。
  • 有点。
  • 相当多。
  • 非常多。
背痛。
四肢或关节疼痛。
失眠或其他睡眠问题。
乏力。
感到疲乏或精力差。
头晕。
胃肠道不适。
胸痛或气促。
1.过去两个星期，你出现以下症状的频率如何？请在符合你实际情况的选项上打勾。
  • 题目。
  • 完全不会。
  • 有几天。
  • 超过一周。
  • 几乎每天。
感觉紧张，焦虑或急切。
不能停止担心或无法控制担忧。
对各种各样的事情担忧过多。
很难放松下来。
由于不安而无法静坐。
变得容易烦恼或急躁。
感到害怕，似乎将有可怕的事情发生。
做事时提不起劲或没有兴趣。
感到心情低落，沮丧或绝望。
难以入睡，睡不安稳或睡得过多。
感觉疲倦或没有精力。
食欲不振或吃的太多。
觉得自己很糟或很失败，或让自己和家人失望。
难以集中精力学习，阅读或看电视。
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉；或者刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去。
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
1.请您填写你对目前以下项目的满意程度，请在符合你实际情况的选项上打勾。
  • 项目。
  • 满意。
  • 一般。
  • 不满意。
经济。
吃穿。
居住。
夫妻生活。
娱乐活动。
子女孝顺。
家庭和睦。
身体健康。
医疗保健。
家庭生活。
人际关系。
1.请根据您最近一年来的实际经历，在符合你实际情况的选项上打勾。
  • 项目。
  • 无
  • 有1~2次（①老伴 ②媳妇或女婿 ③子女 ④亲戚 ⑤他人）
  • 三次及以上（①老伴 ②媳妇或女婿 ③子女 ④亲戚 ⑤他人）
用脚踢你。
用拳头或物体打你。
用手推你。
用巴掌打你。
用物品砸你。
用热水或香烟等烫你。
用针或尖器物刺你。
用手抓你或掐你。
拽你的头发。
用手或物体堵住你的嘴巴或鼻子。
贬低你（如说你没有用）
对你大喊大叫。
骂你，侮辱你或诅咒你。
威胁你或恐吓你。
让你为难或难堪。
限制你去看望家人亲戚或朋友。
毁坏你的财物。
在你不同意的情况下，强迫与你同床。
在你不同意的情况下，强迫对你非礼（如抚摸你的乳房，生殖器等）
不给或克扣你生活粮食或生活费。
不给你住家里。
不给你足够的衣服穿。
不给你饭吃。
生病不带你去看医生。
对你不管不问。
不经你的同意，拿走或骗取你的金钱，财产或物品。
2.您认为你目前生活的幸福感评分
非常不幸福。(0)
非常幸福(10)
1.请选择一个最符合自己实际情况的选项。
  • 题目。
  • 经常会有这种感觉。
  • 有时会有这种感觉。
  • 很少会有这种感觉。
  • 从未有过这种感觉。
我一个人做很多事情都不开心。
我没有人可以倾诉。
我无法忍受如此孤独。
我缺少陪伴。
我觉得好像没有人真正理解我。
我发现自己在等待别人打电话或写信。
我没有可以求助的人。
我不再与任何人亲近。
我的兴趣和想法得不到周围人的认同。
我感到被冷落。
我感到完全孤独。
我无法与周围的人接触和交流。
我的社交关系肤浅。
我感到缺少陪伴。
没有人真正了解我。
我感到与他人隔绝
如此孤僻让我很不开心。
我很难交到朋友。
我觉得自己被他人拒之门外，受到排斥。
人们在我身边，但不和我在一起。
1.最近一年来你是否发生以下意外受伤情况？
  • 受伤类型。
  • 无
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 4次及以上
摔跌伤
碰撞伤。
烫伤或烧伤。
刀或锐器刺，割伤。
交通事故伤
砸伤。
动物咬，抓伤。
鱼刺或骨头卡喉。
触电。
中毒。
其他。
1.最近一年来是否有过自己伤害自己的行为，但目的并不是为了结束自己的生命（如打自己，割伤自己，拽自己头发等，但目的并不是为了结束自己的生命）
2.最近一年来，你认真考虑过自杀（结束自己的生命吗）
3.最近一年来，你制定过怎样实施自杀的计划吗（即认真想过或写过自杀的过程。）
4.最近一年来你做过自杀的准备吗？（即买过自杀使用的物品或写过遗书等）
5.最近一年来你实施过自杀行为（结束自己的生命）吗？
6.最近一年来，你是否发生过以下事件？
  • 项目。
  • 是。
  • 否
健康恶化。
经济困难。
亲人去世。
财务丢失。
不愉快经历。
亲友冲突。
意外事件。
其他。
7.你认为以上不良事件对你的影响如何？
1.你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）
2.近一年来您：
3.您与邻居：
4.从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 项目。
  • 无
  • 极少。
  • 一般。
  • 全力支持。
夫妻。
兄弟姐妹。
子女
媳妇和女婿。
其他人员（如孙子或孙女等）
5.过去一年，在您遇到困难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
6.在过去一年里，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
7.您遇到烦恼时的倾诉方式
8.您遇到烦恼时的求助方式
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