老年人生活与健康状况调查
1.居住地:
农村
城市
详细家庭住址(请具体到乡村或街道)(可不写):
2.性别
男
女
3.出生日期: 年 月 日
年龄: 岁(周岁)
4.你的受教育程度:
没有读过书(文盲)
读过小学(共读过 年)
读过初中(共读过 年)
读过初中以上(共读过 年)
5.民族
汉族
回族
其他
6.婚姻状况
有配偶(①初婚 ②再婚)
未婚离异或分居
丧偶
7.你目前是否有子女
有(儿子 个,女儿 个)
无
8.在过去的一年里,你与你的子女,媳妇,女婿有没有因为你的养老问题发生过争吵
没有
有1次
有2~3次
有4次及以上
9.在过去的一年里,你的
子女
中有没有因为你的养老问题发生过争吵
没有
有1次
有2~3次
有4次及以上
10.在过去的一年里,你主要的居住方式
与子女住在一起
与孙子辈住在一起
自己或与老伴独住
11.如与子女住在一起,请问你的居住时间主要是如何分配的
所有子女轮换住
部分子女轮换住
所有儿子轮换住
部分儿子轮换住
所有女儿轮换住
部分女儿轮换住
一个儿子长期住
一个女儿长期住
12.如与孙子辈住在一起或自己/与老伴独住,请问你不与子女一起居住最主要原因是什么?
子女在外地
和子女或媳妇,女婿有矛盾
子女不愿意让你去住
减轻子女负担
与子女分家
其他(写出具体原因)
13.在过去一年里和你不在一起居住的子女(包括打工子女)是否经常来看望您
经常
有时
偶尔
很少
14.在过去一年里和你不在一起居住的子女(包括打工子女)是否经常给您打电话
经常
有时
偶尔
很少
15.总体来说,你认为你的子女对你如何?
很孝顺
较孝顺
一般
较不孝顺
很不孝顺
16.总体来说,你认为你的媳妇或女婿对你如何?
很孝顺
较孝顺
一般
较不孝顺
不孝顺
17.当我遇到困难时,可以从家人得到满意的帮助。
经常
有时
几乎不
18.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
经常
有时
几乎不
19.当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持。
经常
有时
几乎不
20.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应。
经常
有时
几乎不
21.我很满意家人与我共度时光的方式。
经常
有时
几乎不
1.你的健康状况怎么样?
极好
很好
好
一般
不好
2.体型属于(调查员评价)
很瘦
偏瘦
中等
偏胖
很胖
3.你通常是否戴眼镜(包括矫正视力镜片)
是
失明
否
偶尔
4.你看远处的东西怎么样,比如说能不能隔着马路认出朋友(包括戴着眼镜)
极好
很好
好
一般
不好
5.你看近处的东西怎么样?比如说戴着眼镜能不能看报纸?
极好
很好
好
一般
不好
6.你认为你的视力状况是否影响你的日常生活?
明显影响。
轻微影响。
正常(不影响)
7.你有没有带过助听器?
是。
否
8.您的听力如何?(如果您经常带助听器,那么带助听器时听力如何?如果您不经常带助听器,那么不带助听器时听力如何?)
极好
很好
好
一般
不好
9.你认为你的听力状况是否影响你的日常生活?
明显影响。
轻微影响。
正常(不影响)
10.你目前的四肢活动情况如何?
卧床不能活动。
活动受到明显限制。
活动受到轻微限制。
正常。
11.你目前的记忆力如何?
严重下降。
明显下降。
略有下降。
正常。
12.您经常为身体疼痛而感到苦恼吗?
是
否
13.身体哪些部位感到疼痛,请列出所有部位。(可多选)
头
肩膀
胳膊
手腕
手指
胸
胃
背
腰
臀部
腿
膝盖
脚踝
脚趾
脖子
其他部位,请注明
14.你感受到的疼痛强度如何,请评分
无痛(
0
)
剧烈疼痛(
10
)
15.你目前是否患有以下慢性疾病(可多选)
高血压。
糖尿病。
关节炎。
慢性胃肠炎。
慢性支气管炎。
白内障。
冠心病。
胆囊炎/胆结石。
颈椎病。
中风。
其他(请填写具体疾病名称)
没有
16.如你患有以上慢性疾病,你是否进行了治疗?
没有治疗。
进行了治疗。
17.如果你患有以上慢性疾病,没有治疗的原因是什么?
自己不愿治疗。
子女不给治疗费用。
其他(请注明)
18.最近一年内你是否做过健康体检(指非疾病状况下的体检)
没有
做过
19.日常生活能力
项目
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
根本无法做
上厕所
吃饭
洗澡
梳头,刷牙等
穿衣服
行走
买东西
打电话
处理自己的钱财
做饭菜
做家务(如扫地洗碗等)
乘车
服药
洗衣服
1.你平时饮食中口味(咸淡)如何?
偏咸
一般
偏淡
2.你平时饮食中油腻情况如何?
较多
一般
较少
3.你平均糖摄入量如何?
较多
一般
较少
4.你平时饮食中蔬菜所占比例情况如何?
较多
一般
较少
5.你平时饮食中动物性食品所占比例情况如何?
较多
一般
较少
6.你平时每周水果的摄入量如何?
几乎没有
较少
一般
较多
非常多
7.你平时每周牛奶的摄入量如何?
几乎没有
较少
一般
较多
非常多
8.你吃鸡蛋情况如何?
很少吃
偶尔吃
经常吃
每天吃
9.你平均每天饮酒量如何(指白酒)
几乎没有。
少于1两。
1~3两
3两及以上
10.你平均每天吸烟量如何?
不抽烟。
1~3根
4~10根
11~20根
20根以上
1.最近7天内您有几天做了剧烈的体力活动,如提重物,快跑打篮球,打羽毛球,踢足球,跳绳或快速骑自行车。
没有
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
2.在这7天内,您通常会花多少时间在剧烈的体力活动上,每天 分钟。
3.最近7天内你有几天做了适度的体力活动,比如慢跑,以平常速度骑自行车,跳舞,打乒乓球,请不要包括走路。
没有。
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
4.最近7天内,您通常每天会花多少时间在适度的体力活动上。每天 分钟。
5.最近7天内你有几天是步行且一次步行至少10分钟。
没有
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
6.最近7天内您通常花多少时间在步行上。每天 小时(例如:1.5)
7.最近7天内您有多长时间是坐着的。每天 小时(例如:1.5)
8.您过去一个月是否进行了下列社交活动(可多选)
串门,跟朋友交往。
打麻将,下棋,打牌,去社区活动室。
向与您不住在一起的亲人,朋友或者邻居提供帮助。
跳舞,健身,练气功等
参加社团组织活动。
志愿者活动或者慈善活动。
照顾与您不住在一起的病人或残疾人。
上学或者参加培训课程。
炒股(基金及其他金融证券)
上网。
其他社交活动。
以上均没有。
9.过去一个月,你每隔多长时间进行以上活动?
差不多每天。
不多每周。
不经常。
10.您是否使用过社交媒体(如微信,抖音,喜马拉雅等)
是
否
11.您每天累积使用社交媒体的时间有多长?
1小时一下
1-3小时(含1小时)
3-5小时
5小时以上
12.您使用社交媒体的频率如何?
经常
偶尔
很少使用
几乎不用
13.你认为社交媒体的使用,是否影响你的日常生活?
明显影响
轻微影响
不影响
1.近一个月你有没有因下列情况影响睡眠而烦恼?
题目。
无。
<一次/周。
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒。
夜间去厕所。
呼吸不畅。
咳嗽或鼾声高。
感觉冷。
感觉热。
做噩梦。
疼痛不适。
其他影响睡眠的事情
2.近一个月,晚上上床睡觉时间通常是 点钟?
3.近一个月从上床到入睡通常需要 分钟。
4.近一个月,通常早上 点起床。
5.近一个月每夜通常实际睡眠时间 小时。(指睡着的时间,不等于卧床时间)
6.近一个月你用催眠药物的情况。
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
7.近一个月,你感到困倦吗?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
8.近一个月,你感到做事情时的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
9.近一个月,总的来说,你认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
1.最近一个月,你是否出现过这些症状,请选择最符合自己情况的选项
题目。
完全没有。
稍微有一点。
有点。
相当多。
非常多。
背痛。
四肢或关节疼痛。
失眠或其他睡眠问题。
乏力。
感到疲乏或精力差。
头晕。
胃肠道不适。
胸痛或气促。
1.过去两个星期,你出现以下症状的频率如何?请在符合你实际情况的选项上打勾。
题目。
完全不会。
有几天。
超过一周。
几乎每天。
感觉紧张,焦虑或急切。
不能停止担心或无法控制担忧。
对各种各样的事情担忧过多。
很难放松下来。
由于不安而无法静坐。
变得容易烦恼或急躁。
感到害怕,似乎将有可怕的事情发生。
做事时提不起劲或没有兴趣。
感到心情低落,沮丧或绝望。
难以入睡,睡不安稳或睡得过多。
感觉疲倦或没有精力。
食欲不振或吃的太多。
觉得自己很糟或很失败,或让自己和家人失望。
难以集中精力学习,阅读或看电视。
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉;或者刚好相反,变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去。
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
1.请您填写你对目前以下项目的满意程度,请在符合你实际情况的选项上打勾。
项目。
满意。
一般。
不满意。
经济。
吃穿。
居住。
夫妻生活。
娱乐活动。
子女孝顺。
家庭和睦。
身体健康。
医疗保健。
家庭生活。
人际关系。
1.请根据您最近一年来的实际经历,在符合你实际情况的选项上打勾。
项目。
无
有1~2次(①老伴 ②媳妇或女婿 ③子女 ④亲戚 ⑤他人)
三次及以上(①老伴 ②媳妇或女婿 ③子女 ④亲戚 ⑤他人)
用脚踢你。
用拳头或物体打你。
用手推你。
用巴掌打你。
用物品砸你。
用热水或香烟等烫你。
用针或尖器物刺你。
用手抓你或掐你。
拽你的头发。
用手或物体堵住你的嘴巴或鼻子。
贬低你(如说你没有用)
对你大喊大叫。
骂你,侮辱你或诅咒你。
威胁你或恐吓你。
让你为难或难堪。
限制你去看望家人亲戚或朋友。
毁坏你的财物。
在你不同意的情况下,强迫与你同床。
在你不同意的情况下,强迫对你非礼(如抚摸你的乳房,生殖器等)
不给或克扣你生活粮食或生活费。
不给你住家里。
不给你足够的衣服穿。
不给你饭吃。
生病不带你去看医生。
对你不管不问。
不经你的同意,拿走或骗取你的金钱,财产或物品。
2.您认为你目前生活的幸福感评分
非常不幸福。(
0
)
非常幸福(
10
)
1.请选择一个最符合自己实际情况的选项。
题目。
经常会有这种感觉。
有时会有这种感觉。
很少会有这种感觉。
从未有过这种感觉。
我一个人做很多事情都不开心。
我没有人可以倾诉。
我无法忍受如此孤独。
我缺少陪伴。
我觉得好像没有人真正理解我。
我发现自己在等待别人打电话或写信。
我没有可以求助的人。
我不再与任何人亲近。
我的兴趣和想法得不到周围人的认同。
我感到被冷落。
我感到完全孤独。
我无法与周围的人接触和交流。
我的社交关系肤浅。
我感到缺少陪伴。
没有人真正了解我。
我感到与他人隔绝
如此孤僻让我很不开心。
我很难交到朋友。
我觉得自己被他人拒之门外,受到排斥。
人们在我身边,但不和我在一起。
1.最近一年来你是否发生以下意外受伤情况?
受伤类型。
无
1次
2次
3次
4次及以上
摔跌伤
碰撞伤。
烫伤或烧伤。
刀或锐器刺,割伤。
交通事故伤
砸伤。
动物咬,抓伤。
鱼刺或骨头卡喉。
触电。
中毒。
其他。
1.最近一年来是否有过自己伤害自己的行为,但目的并不是为了结束自己的生命(如打自己,割伤自己,拽自己头发等,但目的并不是为了结束自己的生命)
没有
伤过 次
2.最近一年来,你认真考虑过自杀(结束自己的生命吗)
没有
考虑过 次
3.最近一年来,你制定过怎样实施自杀的计划吗(即认真想过或写过自杀的过程。)
没有
制定过 次
4.最近一年来你做过自杀的准备吗?(即买过自杀使用的物品或写过遗书等)
没有
准备过 次
5.最近一年来你实施过自杀行为(结束自己的生命)吗?
没有。
实施过次(其中有准备 次,一时冲动 次)
6.最近一年来,你是否发生过以下事件?
项目。
是。
否
健康恶化。
经济困难。
亲人去世。
财务丢失。
不愉快经历。
亲友冲突。
意外事件。
其他。
7.你认为以上不良事件对你的影响如何?
明显影响
轻微影响
不影响
1.你有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友(只选一项)
1个也没有。
1~2个。
3~5个。
6个或6个以上。
2.近一年来您:
远离子女,独居或与老伴一起住。
住处经常变动。
和子女住一起。
3.您与邻居:
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
4.从家庭成员得到的支持和照顾:
项目。
无
极少。
一般。
全力支持。
夫妻。
兄弟姐妹。
子女
媳妇和女婿。
其他人员(如孙子或孙女等)
5.过去一年,在您遇到困难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
无任何来源。
配偶。
子女
其他家人。
亲戚。
邻居。
政府。
其他(注明)
6.在过去一年里,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有
无任何来源。
配偶。
子女
其他家人。
亲戚。
邻居。
政府。
其他。(注明)
7.您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉说。
只向关系极为密切的1~2人诉说。
如果有人主动询问,您就会说出来。
主动诉说自己的烦恼,以获得支持和理解。
8.您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己,不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人,亲戚和邻居求援。
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