尊敬的病员家属:您好!感谢您对我们工作的信任与支持。为进一步提高我院医疗护理工作质量，恳请您利用几分钟时间，填写这份问卷，把此次住院看到的、想到的、感受到的告诉我们。此次问卷调查仅限于工作内部管理的需要，不记名，请放心填写。祝您早日康复!
满意度调查填表日期：
您入院时对接诊医生的服务态度是否满意？
您知道您的主管医生的姓名吗？
您对主管医生的服务态度是否满意？
您对主管医生的治疗是否满意？
您遇到问题时医生是否能及时耐心帮你解决？
按规定医生必须每天查房二次以上
主管医生是否有跟您详细介绍病情？
您对接诊护士的态度是否满意？
您知道您的责任护士是谁吗 ?
您对护士的服务态度是否满意 ?
您对护士的治疗及护理技术是否满意 ?
您遇到问题时护士是否能耐心的帮你解决 ?
护士是否经常巡视病房 ?
发药时，护士是否有指导您按时吃药 ?
病房是否整洁、安静 ?
医护人员是否有对您进行入院宣教，健康指导?
您在住院期间是否有医护人员暗示或索要红包、礼物?
您对病房伙食是否满意 ?