肿瘤患者及家属对医疗决策参与的满意度调查问卷【复制】

尊敬的患者朋友：

您好！本调查主要用于了解您在就医过程中感受到的医疗风险情况，所有的问题没有对错之分，请您根据自身实际情况作答。

本调查为无记名形式，您的回答结果不会透漏给任何人，请您放心填写。衷心感谢您的合作与帮助，祝您早日康复！

1. 住院号：
2. 床号：
3. 您的角色：
4. 您的性别：
5. 您的年龄（周岁）：
6. 婚姻状况
请选择
7. 居住地
请选择
8. 子女数
请选择
9. 医疗费用支付方式
请选择
10. 文化程度
请选择
11. 家庭人均月收入
请选择
12. 居住情况
请选择
13. 职业状态
请选择
14. 自我报告性格
请选择
15. 病程
请选择
16. 是否合并疾病
请选择
17.

在做出治疗决定时，您对于以下情况的了解程度是：

  • 非常不了解
  • 不了解
  • 一般
  • 了解
  • 非常了解
1.治疗与不治疗的利与弊
2.有哪些治疗选择
3.所选治疗的益处及预期结果
4.所选治疗的风险
5.所选治疗的过程中会发生什么
18. 疾病治疗方式多种多样，每种方式都有利、有弊，需要您做出选择。以下问题是想了解您在当初选择治疗方式时的感受，每个选项没有对错之分，请您根据个人情况选择。
  • 是
  • 大概是
  • 不肯定
  • 大概不是
  • 不是
1.你是否知道有哪些可选择的方案？
2.你是否知道每个选择方案的好处？
3.你是否知道每个选择方案的风险及副作用？
4.你是否清楚哪些好处对你来说最重要？
5.你是否清楚哪些风险及副作用对你来说最重要？
6.你是否清楚哪些（好处还是风险、副作用）对你比较重要？
7.当作出这个选择时，你是否有来自其他人足够的支持？
8.你是否在不受其他人的压力下作出这个选择？
9.当作出这选择时，你是否得到足够建议？
10.你是否清楚什么选择对你是最好的？
11.你是否确定自己做出的选择？
12.做出这个决定对你来说是否容易？
13.你是否觉得你是在充分被告知所有相关信息后才作的决定？
14.你的决定是否表明了什么对你重要？
15.你预期是否会坚持自己的决定？
16.你是否满意你的决定？
19. 对医疗决策参与的满意度调查问卷：以下几个问题是想了解您与医生交流并做出某个医疗决定时，您对这个过程的感受，选项没有对与错，您只需选择最符合的选项。
  • 非常不赞同
  • 不赞同
  • 既不赞同也不反对
  • 赞同
  • 非常赞同
1.医生详细说明了我的病情
2.就我的疾病有哪些不同治疗方法可以选择，医生向我做出了足够的解释和说明
3.医生提供了足够的与这个治疗决定相关的信息（为什么要治疗、治疗的益处及风险）
4.医生提供的信息容易理解
5.医生耐心的回答我的疑问
6.医生关注我的观点和想法
7.在做出决定前，我与医生进行了足够的交流和权衡
8.医生询问我是否理解了他所提供的信息
9.医生给我机会参与这个决定
10.就我的患者病该如何治疗敩医生向我提出了足够的建议
11.在做出决定前、我有充足的时间考虑
12.总的来说，我对医生的角色（指医生的解释、倾听、交流等）满意
13.总的来说，我对做出这个决定的过程满意
14.通过交流，我和医生就最适合我的治疗达成了一致
15.我觉得我做出了知情决定
16.综合考虑，这是个最适合我的决定
20. 医师信任量表
  • 非常同意
  • 比较同意
  • 一般
  • 不太同意
  • 非常不同意
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况
3.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
4.我的医生很细致、很体贴
5.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
6.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同
7.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
8.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
10.总之，我信任我的医生
21. 您的性别：
22. 您的年龄（周岁）：
23. 与患者关系
请选择
24. 婚姻状况
请选择
25. 居住地
请选择
26. 子女数
请选择
27. 文化程度
请选择
28. 家庭人均月收入
请选择
29. 居住情况
请选择
30. 职业状态
请选择
31. 自我报告性格
请选择
32.

在做出治疗决定时，您对于以下情况的了解程度是：

  • 非常不了解
  • 不了解
  • 一般
  • 了解
  • 非常了解
1.治疗与不治疗的利与弊
2.有哪些治疗选择
3.所选治疗的益处及预期结果
4.所选治疗的风险
5.所选治疗的过程中会发生什么
33. 对医疗决策参与的满意度调查问卷：以下几个问题是想了解您与医生交流并做出某个医疗决定时，您对这个过程的感受，选项没有对与错，您只需选择最符合的选项。
  • 非常不赞同
  • 不赞同
  • 既不赞同也不反对
  • 赞同
  • 非常赞同
1.医生详细说明了我的病情
2.就我的疾病有哪些不同治疗方法可以选择，医生向我做出了足够的解释和说明
3.医生提供了足够的与这个治疗决定相关的信息（为什么要治疗、治疗的益处及风险）
4.医生提供的信息容易理解
5.医生耐心的回答我的疑问
6.医生关注我的观点和想法
7.在做出决定前，我与医生进行了足够的交流和权衡
8.医生询问我是否理解了他所提供的信息
9.医生给我机会参与这个决定
10.就我的患者病该如何治疗敩医生向我提出了足够的建议
11.在做出决定前、我有充足的时间考虑
12.总的来说，我对医生的角色（指医生的解释、倾听、交流等）满意
13.总的来说，我对做出这个决定的过程满意
14.通过交流，我和医生就最适合我的治疗达成了一致
15.我觉得我做出了知情决定
16.综合考虑，这是个最适合我的决定
34. 医师信任量表
  • 非常同意
  • 比较同意
  • 一般
  • 不太同意
  • 非常不同意
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况
3.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
4.我的医生很细致、很体贴
5.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
6.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同
7.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
8.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
10.总之，我信任我的医生
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