2024青少年心理健康调查问卷

同学你好！
      感谢你参与我们的问卷调查。本次调查问卷是为了收集个人成长经历与心理健康状况的信息，以便我们能更好地了解该主题的相关情况，并为相关研究和决策提供参考。

参与方式：
      请你回答一系列与研究主题相关的问题，请注意不要漏项。问卷调查采用匿名的方式进行，你的个人信息是保密的，不会泄露给任何第三方。

保密和隐私：
      我们将严格保护你的个人信息，确保其安全性和保密性。你的回答仅用于研究目的。我们会以汇总的方式呈现研究结果，不会透露任何能够识别个人身份的信息。

注意事项：
      由于问卷涉及一些个人成长经历，填写的过程中可能会引起一些感觉上的不适，如果你在填写过程中感觉不适，请及时停止并告知现场老师寻求帮助。
1. 你的性别：
2. 你的年龄：
3. 你的年级
4. 你是否独生子女？
5. 你母亲的受教育程度
6. 你父亲的受教育程度
7. 你幼时的主要抚养人是谁？
8. 你现在和谁一起生活？
9. 你居住在
10. 你是否有寄宿经历？（寄宿指借住在别人家、学校或其他地方）
11. 你是否有留守经历？（留守指父母一方或双方外出，由父、母单方面或由其他亲属监护）
12. 你的家庭经济状况如何？
13.

请你根据最近3个月的实际感受填写下列问题，不要考虑怎样回答才“正确”，仅根据你的感知如实回答，在符合你的那一格打“√”。注意不要漏项。

  • 没有此问题
  • 有时有
  • 经常有
1.当我感到害怕时，出现呼吸困难。
2.我在学校时感到头痛。
3.我不喜欢与不太熟悉的人在一起。
4.如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安。
5.我经常担心别人是不是喜欢我。
6.当我害怕时，感到马上要死去似的。
7.我总是感到紧张不安。
8.父母无论去哪里我总是离不开他们。
9.别人说我好像很紧张的样子。
10.当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张。
11.在学校时就出现肚子痛。
12.当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了。
13.我总担心让我自己一个人睡觉。
14.我担心自己不像其他孩子一样好。
15.当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的。
16.我梦见父母发生了不幸的事情。
17.我担心又要去上学。
18.我害怕时，心跳会加快。
19.我手脚发抖打颤。
20.我梦见发生了对我不利的事情。
21.我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在。
22.当我害怕时，我会出汗。
23.我是一个忧虑的人。
24.我无缘无故地感到害怕。
25.我害怕一个人待在家里。
26.我觉得和不熟悉的人说话很困难。
27.我害怕时感到不能呼吸。
28.别人说我担心得太多了。
29.我不愿离开自己的家。
30.我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现。
31.我总担心父母会出事。
32.当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞。
33.我担心将来会发生什么事情。
34.我害怕时感到恶心、想吐。
35.我担心自己能不能把事情做好。
36.我害怕去上学。
37.我担心已发生了什么事。
38.我害怕时，感到头昏。
39.当我与其他伙伴或大人在一起做事情时（如在朗读、说话、游戏、做体育活动时），如果他们看着我，我就感到紧张。
40.当我去参加活动，跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张。
41.我是一个害羞的人。
14.

下面是对你可能存在或最近有过的一些感受的描述，请告诉我们最近一周来你出现这种感受的频度。在符合你的那一格打“√”。注意不要漏项。

  • 偶尔或无（少于1天）
  • 有时（1-2天）
  • 时常或一半时间（3-4天）
  • 多数时间或持续（5-7天）
1.一些通常并不困扰我的事使我心烦。
2.我不想吃东西；我胃口不好。
3.我觉得即便有爱人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷。
4.我感觉同别人一样好。
5.我很难集中精力做事。
6.我感到压抑。
7.我感到做什么事都很吃力。
8.我觉得未来有希望。
9.我认为我的生活一无是处。
10.我感到恐惧。
11.我睡觉不解乏。
12.我很幸福。
13.我比平时话少了。
14.我感到孤独。
15.人们对我不友好。
16.我生活快乐。
17.我曾经放声痛哭。
18.我感到忧愁。
19.我觉得别人厌恶我。
20.我走路很慢。
15.
我们有兴趣知道你在生命的不同时期是否经历过以下任何创伤性生活事件。请阅读每个描
述，并指出它是否发生在儿童期和/或青春期。 在符合你的那一格打“√”（每一题目均可选择1-2项）。注意不要漏项。
  • 没有发生过
  • 小学毕业前（12岁以下）
  • 初高中期间（13-18岁）
1.你被诊断出患有危及生命的疾病。
2.你身边有亲近的人意外去世。
3.你身边有亲近的人被诊断出患有危及生命的疾病或经历了危及生命的事故。
4.有人用武器（刀、枪、炸弹等）威胁你的生命。
5.你受到父母或监护人的人身攻击（拳打脚踢、掌掴、抢劫等）。
6.你被父母或监护人以外的人殴打（拳打脚踢、掌掴、抢劫等）。
7.你遭到父母或监护人的性侵犯（强奸、强奸未遂或强迫性行为）。
8.你遭到父母或监护人以外的其他人的性侵犯（强奸、强奸未遂或强迫性行为）。
9.你受到性骚扰（收到其他类型的不受欢迎的性评论或行为）。
10.你暴露在战争或战斗中（作为士兵或平民）。
11.你被俘虏和/或遭受酷刑。
12.你对另一个人造成了极大的痛苦或死亡。
13.你目睹了另一个人经历极度的痛苦或死亡。
14.你卷入了有生命危险的事故中（例如，交通、工作、家庭、休闲）。
15.你遭受了自然灾害（例如飓风、海啸、地震），您的生命处于危险之中。
16.你面临人为灾难（例如，恐怖袭击、化学品泄漏、公共枪击事件），你的生命处于危险之中。
17.有陌生人跟踪你。
18.你一再被欺负（线上或线下）。
19.你一再被另一个人羞辱、贬低或侮辱。
20.你一再感到不被喜爱、不受欢迎或一文不值。
21.你一再被忽视、拒绝或孤立。
22.未列出的其他情况，如有请说明：
16.

现在最困扰你的是哪一件事件？

17.

以下是人们在遭遇不快或压力事件后出现的问题。请想想一件现在让你最困扰的事情，想想你在过去一个月被那件事情所困扰的程度。在符合你的那一格打“√”。注意不要漏项。

  • 从来没有
  • 少许
  • 有时候
  • 很多
  • 几乎总是
1.恶梦让我记起所发生的事情。
2.事情的影像在脑海中出现，感觉它好像 正在发生。
3.试着不去想起所发生的事情，或不为它 产生情感。
4.远离任何让我记起事情的东西 (人物、 地点、对象、情况、对话)。
5.过份小心 (检查谁在我附近)。
6.容易受惊。
18.

请标示以上问题在以下方面对你有没有干扰：

  • 有
  • 没有
与朋友相处
与家人相处
你的学校课业
其他对你很重要的东西（爱好、与其他人的关系）
你的整体快乐
19.

以下是曾经历创伤或压力事件的人会出现的问题，有关自己的感受、对自己和别人的想法。想想你在过去一个月被那件事情所困扰的程度。在符合你的那一格打“√”。注意不要漏项。

  • 从来没有
  • 少许
  • 有时候
  • 很多
  • 几乎总是
7.当感到不快时（生气、害怕或伤心）， 我难以平静下来。
8.无法产生任何情绪或内心感到空虚。
9.感觉好像一个失败的人。
 10.认为自己不是一个好人。
11.感觉与其他人不亲近。
12.难以与其他人保持亲近的关系。
20.

请标示以上问题在以下方面对你有或没有干扰：

  • 有
  • 没有
与朋友相处
与家人相处
你的学校课业
其他对你很重要的东西（爱好、与其他人的关系）
你的整体快乐
更多问卷 复制此问卷