家庭健康对大学生心理健康影响调查问卷

尊敬的先生/女士,

       您好!我是浙江中医药大学的学生,为了更好地了解家庭健康对大学生心理健康的影响现状,以帮助大学生心理健康更好的发展,特别展开了这次调查。我们保证本次研究收集的信息仅用于学术研究,不做任何其他商业目的。

       您的建议将会成为我们宝贵的信息,非常感谢您的参与!

浙江中医药大学人文与管理学院

2024年6月15日

                                                                                     知情同意

1、我已经了解本研究的目的。 

2、我自愿参加本次调查研究。 

一、 基本情况
1.您的性别?
2.您的专业属于?
3.您的年级?
4.您的家庭结构?
(注:①夫妻家庭。只有夫妻两人组成的家庭。包括夫妻自愿不育的丁克家庭、子女不在身边的空巢家庭以及尚未生育的夫妻家庭。②核心家庭。由父母和未婚子女组成的家庭。③联合家庭。指家庭中有任何一代含有两对或两对以上夫妻的家庭,如父母和两对以上已婚子女组成的家庭或兄弟姐妹结婚后不分家的家庭。④主干家庭。有两代或者两代以上夫妻组成,每代最多不超过一对夫妻且中间无断代的家庭,如:父母和已婚子女组成的家庭。⑤其他家庭。包括单亲家庭、隔代家庭、同居家庭、同性恋家庭、单身家庭。)
5.您的户籍类型?
6. 您家目前居住的房屋面积?
7. 您家庭居住的小区道路是否人车分流?
8. 您家庭每月收入大概是多少元人民币?
9.您每月生活花销大概多少元?
二、行为生活方式
1.您每天的运动时长? (注:日常生活、工作、学习中涉及到的步行等运动不计算在内)
2.您每日的睡眠时长?
3.您的每日睡眠质量如何?
4.您每日的入睡时间?
5. 您是否饮食规律?(如按时吃早餐、不吃夜宵等)
三、家庭健康情况
请根据自身情况对以下内容进行选择。
1.在我的家庭里,我们相互支持
2. 在我的家庭里,我在家庭关系中感到有安全感
3. 在我的家庭里,即使在困难的时候,我们也保持希望
4. 在我的家庭里,有需要时,我们互相帮助,寻求医疗服务(例如挂号)
5. 在我的家庭里,我们互相帮助为了健康做出改变
6. 在我的家庭里,我们不相信医生和其他卫生专业人员
7. 在过去的12个月里,在负担基本的生活开销后,我们家就没有闲钱了
8. 在过去的12个月里,我家的住房不能满足家庭的需求
9. 当我们在学校或工作中遇到问题时,我们可以向家人以外的人寻求帮助
10. 如果我们需要经济上的帮助,我们家可以向家人以外的人借到钱(如:1000元)

四、心理健康

以下内容中列出了有些人可能有的病痛或问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期以内(或过去)下列问题影响你或使你感到苦恼的程度,选择最合适的一格,请不要漏掉问题。

1. 头痛
2. 神经过敏,心中不踏实
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4. 头昏或昏倒
5. 对异性的兴趣减退
6. 对旁人责备求全
7. 感到别人能控制你的思想
8. 责怪别人制造麻烦
9. 忘记性大
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
11. 容易烦恼和激动
12. 胸痛
13. 害怕空旷的场所或街道
14. 感到自己的精力下降,活动减慢
15. 想结束自己的生命
16. 听到旁人听不到的声音
17. 发抖
18. 感到大多数人都不可信任
19. 胃口不好
20. 容易哭泣
21. 同异性相处时感到害羞不自在
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓您
23. 无缘无故地突然感到害怕
24. 自己不能控制地大发脾气
25. 怕单独出门
26. 经常责怪自己
27. 腰痛
28. 感到难以完成任务
29. 感到孤独
30.感到苦闷
31. 过分担忧
32. 对事物不感兴趣
33. 感到害怕
34. 我的感情容易受到伤害
35. 旁人能知道您的私下想法
36. 感到别人不理解您不同情你
37. 感到人们对你不友好,不喜欢您
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确
39. 心跳得很厉害
40. 恶心或胃部不舒服
41. 感到比不上他人
42. 肌肉酸痛
43. 感到有人在监视您谈论您
44. 难以入睡
45. 做事必须反复检查
46. 难以作出决定
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48. 呼吸有困难
49. 一阵阵发冷或发热
50. 因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
51. 脑子变空了
52. 身体发麻或刺痛
53. 喉咙有梗塞感
54. 感到对前途没有希望
55. 不能集中注意力
56. 感到身体的某一部分较弱无力
57. 感到紧张或容易紧张
58. 感到手或脚发沉
59. 想到有关死亡的事
60. 吃得太多
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
62. 有一些不属于您自己的想法
63. 有想打人或伤害他人的冲动
64. 醒得太早
65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
66. 睡得不稳不深
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动
68. 有一些别人没有的想法或念头
69. 感到对别人神经过敏
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
71. 感到任何事情都很难做
72. 一阵阵恐惧或惊恐
73. 感到在公共场合吃东西很不舒服
74. 经常与人争论
75. 单独一人时神经很紧张
76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价
77. 即使和别人在一起也感到孤单
78. 感到坐立不安心神不宁
79. 感到自己没有什么价值
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
81. 大叫或摔东西
82. 害怕会在公共场合昏倒
83. 感到别人想占您的便宜
84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼
85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86. 感到要赶快把事情做完
87. 感到自己的身体有严重问题
88. 从未感到和其他人很亲近
89. 感到自己有罪
90. 感到自己的脑子有毛病
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