关于农村留守儿童心理健康家校共育的调查问卷（留守儿童和非留守儿童）
亲爱的同学：您好！为了了解留守儿童心理健康教育过程之中家校之间的配合情况，特制定本问卷，衷心感谢您的大力支持！本问卷将对您的个人信息进行严格保密，感谢填写。
1你的性别：
男孩
女孩
你的年龄
7-12 岁
12-18 岁
18岁以上
你的亲兄弟姐妹数（包括你自己）
1个
2个
3个
三个以上
你居住在那个省份
安徽
北京
重庆
福建
甘肃
广东
广西
贵州
海南
河北
黑龙江
河南
香港
湖北
湖南
江苏
江西
吉林
辽宁
澳门
内蒙古
宁夏
青海
山东
上海
山西
陕西
四川
台湾
天津
新疆
西藏
云南
浙江
海外
你的户口类型
农村户口（农业户口）
城市户口（非农业户口）
平时您与谁（监护人）一起生活？
爷爷奶奶
外公外婆
父母亲
父亲
母亲
其他亲属
邻居
自己一个人
你家里是谁外出？
父亲和母亲
父亲
母亲
爸爸/妈妈（爸爸妈妈）为什么没住在家里？
外出工作
离婚
父母分居
去世
失踪
其他
父母（父/母）外出工作多久了？
半年左右
半年～一年
一年～两年
两年及以上
外出的爸爸/妈妈从事什么工作？
务农,从没外出务工
务农,有时外出务工
非务农
爸/妈大约多长时间回家一次？
一周
半个月
一个月
两个月
三个月
半年
一年及以上
不确定
你大约多长时间能和爸/妈见一次面？
一周
半个月
一个月
两个月
三个月
半年
一年及以上
不确定
你想爸/妈吗？
非常想
想
一般
不太想
一点都不想
你做错事时，爸/妈通常怎么教育你？
讲道理
大吼
辱骂
打
安慰
不管我
你觉得你爸/妈的教育方式属于下列哪种类型？
温暖体贴型
严厉批评型
喜欢干涉型
不闻不问型
拒绝否定型
爸/妈主动和你联系或聊天吗？
经常
有时
从不
你主动和爸/妈联系或聊天吗？
经常
有时
从不
你和爸妈联系的话，常用下列方式吗？
面对面
电话
短信
微信
QQ
书信
其他
你喜欢和爸/妈联系或聊天吗？
喜欢
一般
不喜欢
你和爸/妈聊天的话，每次大约聊多久？
三分钟以内
三到五分钟
五到十分钟
十分钟到半小时
半小时以上
父母或监护人关心你的心理健康吗？
经常
偶尔
基本不关心
本学期（最近半年）你有下列行为吗？
觉得生活没有希望
抽烟
喝酒
赌博
打架
去网吧
离家出走
拉帮结派
欺负同学
打游戏上瘾
虐待小动物
自己伤害自己
以上都没有
本学期（最近半年）你有下列情形吗？
没什么事情令你有乐趣
闷闷不乐，悲伤或抑郁
觉得自己无价值或自卑
神经过敏，易激动/紧张
喜欢孤独
害怕上学
想过自杀
拒绝与人交谈
觉得没有人喜欢自己
以上都没有
你对家庭氛围方面满意吗？
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
你对学校氛围方面满意吗
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
学校一个月举行多少次有关心理健康的活动？
0-3次
4-6次
7-9次
9次以上
学校采取以下哪几种方式进行心理健康教育
开有关心理健康的主题班会
设立专门心理健康部门进行心理健康测试和治疗等
展开体育美术劳动等各种活动
注重在课堂上将知识与心理健康结合教育
开展有关心理健康发展的亲子活动
在学校的各个角落设计心理健康宣传标语和图画等
开展心理健康黑板报活动
班主任着重关注学生的心理健康
其他
你认为老师关注你的心理健康吗？
关注
较关注
不关注
老师到你家里做家访吗？
经常
有时
从不
家访过程中老师会经常和父母家人谈论你的心理健康问题吗？
经常
偶尔
从不
除了家访以外你的老师与家长沟通一般还会采取什么方式：
家长会
电话
微信
其他
学校会经常组织家长参加有关孩子心理健康的活动吗？
经常
偶尔
从不
学校组织过哪些有关家长参与的孩子心理健康教育的活动？
召开有关孩子心理健康教育的家长会
组织有关心理健康教育的亲子活动
通过微信与家长密切关注孩子的心理健康教育
组织有关孩子心理健康教育的线上活动和任务
其他
您的父母（或其他监护人）经常参加配合学校组织的心理健康的相关活动吗？
基本不参加
很少参加
偶尔参加
经常参加
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