辅助生殖技术患者心理状况调查问卷

感谢您百忙之中参与和协助完成本次调查问卷，为了解辅助生殖技术患者心理状况，我们设计了本问卷，请您根据您的实际情况进行填写，本问卷仅用于科学研究，不会泄露您的隐私，谢谢！
1. 您的试管编号
2. 您的性别
3. 您的年龄（岁）
4. 您的工作情况
5. 您的居住地
6. 您是否有宗教信仰
7. 您的婚姻状况
8. 目前是否已经有小孩
9. 您的最终学历
10. 您的家庭月收入
11. 您的不孕不育诊断
12. 您不孕不育原因
13. 您的不孕/不育年限
14. 现拟或正在进行的助孕方式
15. 您目前所处的治疗阶段
16. 您目前的助孕周期
17.
您的移植次数
18. 以下是有关您当前焦虑状况的描述，共20个条目。请您根据自己的真实情况选择在符合您现在状况的选项，谢谢！
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1.最近一周，我觉得比平时容易紧张和着急
2.最近一周，我无缘无故地感到害怕
3.最近一周，我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.最近一周，我觉得我可能将要发疯
5.最近一周，我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6.最近一周，我手脚发抖打颤
7.最近一周，我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8.最近一周，我感觉容易衰弱和疲乏
9.最近一周，我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.最近一周，我觉得心跳得快
11.最近一周，我因为一阵阵头晕而苦恼
12.最近一周，我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13.最近一周，我呼气吸气都感到很容易
14.最近一周，我手脚麻木和刺痛
15.最近一周，我因胃痛和消化不良而苦恼
16.最近一周，我常常要小便
17.最近一周，我的手常常是干燥温暖的
18.最近一周，我脸红发热
19.最近一周，我容易入睡并且一夜睡得很好
20.最近一周，我做恶梦
接下来主要是为了调查你的生育问题给你带来的压力，你的回答没有对错、好坏之分。请你认真阅读每一道题，根据自己目前的想法和感受，选择最符合自己的实际情况做出回答，谢谢。
19. 以下是有关您当前压力的描述，共46个条目。请您根据自己的真实情况选择在符合您现在状况的选项，谢谢！（有18个反向）
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 稍微不同意
  • 稍微同意
  • 同意
  • 完全同意
１．没有孩子的夫妻和有孩子的夫妻一样幸福
２．怀孕和分娩是夫妻关系中最重要的两件事
３．由于生育问题，我失去了对性的享受
４．我觉得对我爱人而言，我还像从前一样具有吸引力
５．对我来说，成为父母比拥有成功的事业更加重要
６．我的婚姻需要孩子
７．与其他同性相比，我觉到自己没有任何不同
８．如果没有孩子，我会觉得自己不像个真正的成年人
９．当被问及孩子的问题时，我不会感得困扰
１０．没有孩子的未来会使我害怕
１１．我不能向爱人表达我的感受，因为这会让他感到不安
１２．家人对我和我爱人的态度似乎没有什么改变
１３．我觉得自己在性方面很失畋
１４．假期对我而言特别难熬
１５．我可以发现没有孩子所带来的好处
１６．我爱人不明白生育问题是如何影响我的
１７．性生活时，我满脑子想的都是要个孩子
１８．我和我爱人能很好地处理我们的生育问题
１９．因为我和我爱人的生育问题，我觉得很空虚
２０．我可以想象没有孩子的幸福生活
２１．我爱人对我们生育问题的反应和我不一样，这让我觉得困扰
２２．因为我不想再一次失望，所以过性生活对我而言变得困难
２３．生孩子不是我生活的主要焦点
２４．由于生育问题，我爱人对我很失望
２５．有时，我真的犹豫自己是否要孩子
２６．我和我爱人可以更敞亮的谈论我们的生育问题
２７．家庭聚会对我而言是非常困难的事
２８．没有孩子，我可以有时间去做其它让我感到满足的事
２９．我一直认为我生来就该为人父母
３０．我忍不住把自己和有孩子的朋友们作比较
３１．孩子不是我幸福生活必需的
３２．如果我和我爱人错过了关键的性生活时间，我会非常生气
３３．我无法想象我和爱人会因生育问题而分开
３４．从我记事起，我就一直想当父母
３５．我和有孩子的朋友还是有很多共同点
３６．每当我和爱人试图谈论我们的生育问题时，就会引起一场争论
３７．有时我觉得压力很大，以至于过性生活变得困难
３８．没有孩子或者不能再孕育一个孩子，我和我爱人也能保持长久幸福的关系
３９．我发现和有孩子的朋友在一起相处很困难
４０．当我看见有孩子的家庭时会感到失落
４１．没有孩子我会感到有些自由
４２．我愿意为生孩子做任何努力
４３．由于生育问题，我觉得朋友或家人都抛弃了我们
４４．当别人谈论他们的孩子时，我不会觉得困扰
４５．我担心因为生育问题，我和我爱人的关系会逐渐疏远
４６．当谈到生育问题，我爱人会因为我的理解支持而感到安慰
20. 以下是有关您对于不孕的相关看法，共27个条目。请您根据自己的真实想法，选择符合您现在状况的选项，谢谢！
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
1.因为不孕，我觉得自己命不好
2.因为不孕，我觉得自己作为女人很失败 
3.因为不孕，我觉得自己是家里的负担
4.因为不孕，我觉得自己和别人不一样 
5.因为不孕，我在人们面前抬不起头 
6.因为不孕，我自己看不起自己 
7.因为不孕，我觉得自己没用
8.因为不能怀孕，我对怀孕和小孩的事变得很敏感
9.被问起孩子的事，我会感到尴尬 
10.因为不孕，我尽量避免与其他人接触 
11.我不愿提起不孕这件事情 
12.我尽量对我的病情保密 
13.没有小孩，被别人歧视/排斥是平常的事 
14.我不敢主动交朋友，以防她/他会知道我有不孕症
15.我担心别人知道我的情况后疏远我
16.我担心别人知道我的情况后看不起我
17.我担心别人知道我的情况后嘲笑我 
18.因为不孕，我在别人眼里是异类，是不完整的女人 
19.因为不孕，别人在背后议论/嘲笑我 
20.因为不孕, 周围的人看不起我 
21.因为不孕，人们将我和其他人区别看待 
22.不孕毁了我的生活 
23.我担心和丈夫的关系变得不好 
24.我担心丈夫会和我离婚 
25.因为不孕，家人对我的关爱、支持不如以前
26.因为不孕，家人（尤其婆婆）处处为难我 
27.我担心别人知道我的情况后，影响我再择偶 
以下是有关您生活质量的描述，共36个条目。请您根据自己家庭的真实情况，选择符合您现在状况的选项，谢谢！
21. 1．您如何评价您的健康状况？
22. 2.您对您的生活质量是否满意？
23. 标题
  • 极度
  • 非常
  • 适度
  • 轻度
  • 完全不
3．您的注意力和专注力是否受到不孕不育的影响？ 
4．您是否认为由于生育问题，您不能在生活上继续前行和实现其它生活目标及计划？ 
5．您是否因为生育问题的困扰而感到筋疲力尽或疲惫不堪？ 
6．您是否认为您有能力应对您的生育问题？
17．生育问题是否增加了您对您爱人的感情？ 
18．您是否因为您的生育问题而感到悲伤和抑郁？
19．您的生育问题是否让您觉得自己比不上有孩子的人？ 
20．您是否因为生育问题而感到疲劳？ 
21．生育问题是否不好地影响到您与您爱人的关系？ 
22．您是否认为很难与您爱人交流您对不孕不育一事的感受？ 
23．尽管您有生育问题，您是否满足您与爱人的关系？
24．您是否感到您生育孩子一事有来自社会的压力？
25．您的生育问题是否让您感到生气？ 
26．您是否因为您的生育问题而感到痛苦和身体不适？ 
29．关于您的不孕不育症治疗过程及/或药物治疗，您觉得麻烦程度如何？ 
30．您担心治疗对您的日常生活及工作活动所带来的影响吗？ 
31．您感觉治疗不孕不育症的医护人员能理解您所经历的一切吗？ 
32．您是否对不孕不育症药物及治疗为您的身体所带来的副作用感到担心？
24. 标题
  • 总是
  • 很经常
  • 比较经常
  • 很少
  • 从未
9．您的生育问题是否让您有妒忌或不满的情绪？
10．您是否因为您不能生育孩子而悲伤或失落感？ 
11．您是否由于生育问题而在希望和失望的情绪中徘徊？ 
12．您是否因为生育问题而在社交关系中处于孤立状态？
13．尽管您有生育问题，您和您爱人是否仍有感情？ 
14．您的生育是否干扰到您的日常工作或职责？
15．您是否因为您的生育问题而在度假或参加庆祝活动等社交场合感到不适？ 
16．您是否认为您的家庭能够理解您正经历的一切？
27．不孕不育症的治疗是否对您的情绪产生了不好的影响？
28．您是否可以获得您所想要的不孕不育症医疗服务？
25. 标题
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
7．您是否对朋友对您的生育问题所提供的支持感到满意？
8．尽管您有生育问题的困扰，您是否对您的性关系感到满意？
33．您是否对为您提供的情感需要的服务的质量感到满意？ 
34．您将如何评价您所接受的手术及/或医疗治疗？
35．您将如何评价您所接收的药物、手术及/或医疗治疗的相关信息的质量？ 
36．您是否对您与治疗不孕不育症的医护人员之间的接触感到满意？
26. 以下是有关您心理弹性的描述，共10个条目。请您根据自己的真实情况，选择符合您现在状况的选项，谢谢
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.历经磨练会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下我任然能够集中精神的思考问题
8.我不会轻易的被失败打倒
9.在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉,例如悲伤、害怕和生气
27.
请回忆一下您家在遇到的困难或麻烦时全家人的状态或表现，仔细阅读下列描述，在五个可能的选项中，选择与您家实际情况最相近的选项。
  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不确定
  • 基本符合
  • 非常符合
1 遇到困难家里人会一起讨论如何面对。
2 我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用。
3 在外边遇到伤害的时候，我可以对家人诉说。
4 当我遇到困难时，家里人会帮着出主意，想办法。
5 我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光。
6 家里人会用自己的方式表达对彼此的爱。
7 我们相互之间都很坦诚。
8 即使是生气发火，也不会影响家人的感情。
9 我们家的人都是乐天派。
10 家里人相信我们会在逆境中成长。
11 面对困难家里人总会有解决办法。
12 遇到困难家里人都相信我们自己能够克服。
13 在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见。
14 家里人遇到困难会越挫越勇。
15 我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们。
16 我们家的人不容易被困难压倒。
17 我们家的人都很上进。
18 在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着。
19 我们家里人大多喜欢学习新东西。
20 经常有朋友到我家来玩。
28. 请您仔细阅读下列条目，根据自己的真实感受选择最符合的选项
  • 是
  • 否
1.即使在不熟悉的社交场合里我仍然感到放松
2.我尽量避免迫使我参加交际应酬的情形
3.我同陌生人在一起是很容易放松
4.我并不特别想去回避人们
5.我通常感觉社交场合令人心烦意乱
6.在社交场合我通常感觉平静舒适
7.在同异性交谈时，我通常感觉放松
8.我尽量避免与别人讲话，除非特别熟
9.如果有新人相会的机会，我会抓住的
10.在非正式的聚会上如有异性参加，我通常觉得焦虑和紧张
11.我与人们在一起时通常感到焦虑，除非与他们特别熟
12.我与一群人在一起是通常感到很放松
13.我经常想离开人群
14.在置身于不认识的人群中时，我通常感到不自在
15.在初次遇到某些人时，我通常是放松的
16.当被介绍给别人时，我会感到紧张和焦虑
17.尽管满房间都是生人，我可能还是会进去的
18.我会避免走进去并加入到一大群人中间
19.当上司想同我谈话时，我很高兴与他谈话
20.当与一群人在一起时，我通常感觉忐忑不安
21.我喜欢躲开人群
22.在晚上或社交聚会上与人们交谈对我不成问题
23.在一大群人中间，我极少能感到自在
24.我经常想出一些借口以回避社交活动
25.我有时充当为人们相互介绍的角色
26.我尽量避开正式的社交场合
27.我通常参加我所能参加的各种社会交往
28.我发现同他人在一起时放松很容易
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