昌都市左贡县田妥镇社会工作服务项目老年人需求调查问卷
老年人需求调查问卷
问卷编号:_______
亲爱的爷爷奶奶:
您好!我们是西藏市春天社会工作服务中心田妥镇社工站服务于老年人的社会工作者。为了给您提供更优质的服务，现需要了解一些您的基本信息和基本需求，特邀请您参与本次问卷调活动。选项无对错之分，请您按照有关要求和自身真实情况作答，我们将为您的回答保密。为此耽误您的时间深感抱歉，衷心感谢您的支持与配合!
温馨提示:请在选项前的字母打勾即可;
除有多选提示题目，其余一律单选。
——西藏春天社会工作服务中心
1.您的性别?
A.男
B.女
2.您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
3.您的婚姻状况?
A.已婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
4.您的居住方式?
A.独居
B.与子女合居
C.与伴侣合居
D.祖孙同住
E.其他（请注明）
5.您的受教育程度
A.未受教育
B.小学
C.初中
D.高中
E.中专及技校
F.大专及以上
6.您的经济来源是?
A.子女供给
B.退休金、养老金
C.国家补贴或社会救助(低保、特困)
D农忙收入
E.个人储蓄
F.利息、房租
G.其他（请注明）
7.您的身体状况怎么样?
A.身体健康
B.高血压
C.心脑血管疾病
D.糖尿病
E.腰腿疾病
F.呼吸系统疾病
G.颈椎病
H.有残疾
I.其他（请注明）
8.您的生活是否能够自理?
A.完全能自理
B.基本能自理
C.不能自理
9.您对现在生活的总体满意程度?
A.非常满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.非常不满意
10.您觉得老年人的幸福什么样的?
A.身体健康
B.儿女孝顺
C.有稳定的经济来源
D.受到社会和家庭的尊重
E.丰富的娱乐文化活动
F.能够继续发挥余热
G.其他（请注明）
11.您的兴趣爱好是?
A看电视
B.上网
C.读书看报
D.下棋
E.外出闲逛
F.打麻将
G.运动健身
H.其它（请注明）
12.目前您认为您最大的需求是哪方面?
A.经济保障
B.健康保障
C.服务保障
D.精神情感保障
E.其他（请注明）
13.您了解社会工作者或者社会工作服务吗?
A.非常了解
B.基本了解
C.听说过
D.不知道
14.您愿意接受社会工作者给您提供服务吗?
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般愿意
D.比较不愿意
E.完全不愿意
15.如果在社区成立老年志愿者队伍，您愿意参加吗?
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般
D.比较不愿意
E.完全不愿意
16.您愿意到社会工作服务站参与活动吗?
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般愿意
D.比较不愿意
E.完全不愿意
17.您觉得多久办一次活动比较合适?
A一周一次
B.两周一次
C.两周到一个月一次
D.其他（请注明）
18.您认为在老年活动需要增加哪些硬件设施?
A.宣传栏
B.图书室/阅览室
C.文化活动室
D.医疗卫生室
E.其它（请注明）
19.为了确保老年人的安全，您希望可以开展什么服务?
A.爱心热线(老年人有问题可以拨打热线咨询志愿者)
B.关于用电、用水方面的讲座
C.电信诈骗、惠销和保健品方面的讲座
D.志愿者定期进行入户指导 E.其它（请注明）
20.在改善老年人身心健康方面,您愿意参与下列哪些活动?
A.养生活动(八字诀、吐纳等)
B.太极拳教学活动
C.广场舞活动
D.定期测量血糖和血压
E.入户进行心理辅导服务
F.其它（请注明）
21.在促进老年人行为意识的方面，您愿意参与下列哪些活动?
A.饮食健康的讲座
B.法律知识的讲座
C.医疗保健讲座
D.通讯工具使用的讲座(如微信，生活小程序、查阅资料、导航等)
E.其它（请注明）
22.如果您对开展老年人活动有什么意见或建议,欢迎写在下面,谢谢!
再次感谢您的支持和配合!!
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