农村老年人健康与养老状况调查问卷
您好,在当前健康中国的背景下,为了更加全面的了解当前农村老年人的健康情况,特此发放问卷调查,感谢您的参与!祝您工作顺利,身体健康!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
60-70
70-80
80及以上
3. 您认为您目前健康状态为
很不好
不好
一般
好
很好
4. 您目前是否有以下慢性病
高血压
糖尿病
风湿
记忆疾病
癌症
肺部疾病
心脏病
哮喘
肝脏疾病
消化系统疾病
无
5. 您的记忆能力如何
较差
一般
很好
6. 您是否有以下问题?
失眠
焦虑
其他
无
7. 其他疾病状况:
视力不好
做过白内障手术
青光眼
听力不好
牙齿掉光
经常戴眼镜
使用助听器
过去一年看过牙
无
8. 辅助工具的使用情况:
拐杖
代步器
轮椅
无
健康监管智能化设备
9. 您目前的起床时间是:
10. 您目前的睡觉时间是:
11. 您目前的睡眠质量:
质量很好
失眠
易醒
12. 您目前的日常饮食是
荤素搭配
以荤为主
以素为主
13. 您是否有下行为:
现在吸烟
吸过烟
重度吸烟
已戒烟
无
14. 您是否有一以下行为:
喝酒
喝酒每天超过两次及以上
喝酒每月超过一次及以上
无
15. 您目前的体型:
体重过轻
超重
肥胖
中心型肥胖(主要堆积在腹部)
16. 您目前的体力活动是:
高强度
中轻度
低强度
17. 您目前的体力活动时长:
三个小时起
二到三个小时
一到两个小时
一个小时以下
18. 您体力活动的目的是:
工作或者生活需要
锻炼
娱乐
其他
19. 在上个月内您是否参加过以下活动:
串门、与朋友交往
打麻将、下棋、打牌等
跳广场舞、健身等
参加村里组织的集体活动
无参加活动
20. 您参加活动的参与频率是:
每日参与
每周参与
至少一周一次
21. 您的网络使用频率:
低频率
中频率
高频率
无
22. 您网络使用的方式是:
电脑
平板
手机
网络电视
23. 您目前健在的孩子个数:
一个
两个
三个
四个及以上
无
24. 您现在的居住方式是:
与子女同住
仅与配偶居住
独居
25. 您目前的收入来源是:
子女
养老金
子女和养老金
26. 您与子女交往频次:
以月为单位
以周为单位
几乎每天都可以见
27. 您目前的居住情况:
有洗澡设施
有供暖设施
有宽带上网
有自来水
其他
28. 您对当前生活的满意情况是:
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
29. 您对当前健康的满意情况是:
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
30. 您对当前子女关系的满意情况是:
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
31. 您对当前医疗的满意情况是:
极其满意
非常满意
一般
不太满意
一点也不满意
32. 您意愿的养老方式是:
居家养老
机构养老
社区养老
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