关于社区居家养老服务调查问卷
您好!进行本次问卷调查的目的是为了更全面、细致地了解城市老年人的生活状况,以及对社区居家养老服务的需求。希望您能抽出宝贵时间完成以下问卷(也可由您的子女或者亲朋好友依据您的真实情况和意愿填写)。本次调查问卷采用无记名的方式,您的回答不存在是非对错之分,请将您认为符合自己真实情况的选项选出来,感谢您的合作与支持!
1. _____ 区______社区
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄段:
60-64
65-69
70-74
75-79
80岁以上
4. 您目前的婚姻状况是:
有老伴
老伴已过世
离异
无婚姻经历
5. 您的子女数量
1个
2个
3个
4个及以上
6. 您的平均月收入
999元以下
1000-1999元
2000-2999元
3000-3999元
4000元以上
7. 您的居住状况:
自己居住
与老伴同住
与子女或亲友居住
入住养老机构
其他
8. 若您独自居住,您认为您的生活中存在哪些困难
做饭
洗澡
打扫卫生
去医院看病
其他
9. 您平时身体状况如何:
非常好,处于健康状态
较好,大部分时间处于健康状态
一般,偶尔出入医院
较差,经常出入医院
非常差,频繁出入医院
10. 您最希望的养老方式为:
福利院、敬老院
居家养老(子女养老)
社区居家养老
其他
11. 您对社区居家养老服务了解吗
完全不知道
了解很少
一般
比较熟悉
非常熟悉
12. 您是否愿意接受“社区居家养老”这种养老模式吗
是
否
13. 据您了解,目前您处在的社区提供的日间照料服务具体都有哪些?
打扫卫生
买菜做饭
棋牌室等休闲娱乐
老年科普讲座
定期身体检查
提供法律咨询
不知道有什么服务
其他
14. 您接受目前所在社区提供居家养老服务的频率
每周三次及三次以上
每周两次
每周一次
没有接受过
其他
15. 您平时主要的娱乐方式:
看电视
刷短视频
跳广场舞
看书
在社区内聊天
其他
16. 您目前的生活中需要哪些居家养老服务项目
做饭
打扫卫生
医疗保健
娱乐(棋牌室、广场舞)
聊天
其他
17. 在医疗需求方面,您希望社区能够为您提供哪些服务?
血压、体温测量
血糖测量
陪同就医
心理咨询
上门打针
定期进行体检
其他
18. 您最担心的养老问题是什么?
自理能力逐渐变差
生病时没人照顾
平时生活孤独(子女不经常探望)
发生紧急情况时身边无人
其他
19. 您希望社区居家养老服务人员需要具备哪些基本技能?
家政服务(做饭、打扫卫生)
医疗健康指导
心理护理(聊天、心理疏通)
基本法律知识指导
其他
20. 您希望社区能够为您提供哪些针对性服务?
家政
医疗保健服务
定期探访提供心理护理(聊天)
娱乐活动(广场舞、棋牌室)
法律咨询服务
知识科普讲座
其他
21. 请选择您对所在社区的社区居家养老服务的满意度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
日常照料服务(助浴、助餐、起居服务等)
医疗保健服务(定期体检、血压血糖测量等)
基础设施(老年活动室、日间照料中心等)
家政服务(做饭、打扫卫生、洗衣服等)
精神文化活动(广场舞、文艺演出、老年文化讲座等)
心里照顾(定期疏导、心理咨询等)
社区居家养老服务的价格
工作人员服务态度
对目前社区提供的整体服务
22. 您希望您所在的社区的居家养老服务还需要在哪些方面进行完善?
提高照顾人员的专业素质
降低居家养老服务的价格
健全服务设施
增添更多的服务项目
提供更多的医疗保健活动
加强社区居家养老服务宣传
由专业的居家养老服务机构提供服务
其他
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