老年人日常生活需求问卷调查
您好！我是长岗镇社会工作和志愿服务站的社工，为更好地了解服务区域内居民的基本情况及问题需求，以便为您开展专业的社工服务，特设计该问卷对您进行调查。本次调查，我们会遵从保密原则，请您放心填写。现请您仔细阅读以下的问题，并认真填写相应的内容，衷心感谢您的支持与配合，谢谢。
1、您的性别?（ ）
A.男
B.女
2、您居住在?（ ）
A.城镇
B.农村
3、您的年龄?（ ）
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.80岁以上
4、您目前和谁共同生活（ ）
A.父母
B.配偶
C.子女
D.独居
E.亲戚
5、您有几个子女 ( )
A.1个
B.2个
C.3个及以上
D.无
6、您的文化程度是（ ）
A.文盲或半文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学及以上
7、您以前的职业?（ ）
A.无稳定工作
B.农民
C.工人
D.单位职工
E.其他
8、您现在的经济收入来源?（ ）
A.养老保险
B.子女供养
C.务工务农
D.享受救助或政策保障资金
9、您现在的收入状况怎样?（ ）
A.低保老人
B.1000元以下
C.1000-3000元
D.3000-5000元
E.5000以上
10、您家庭支出主要在哪些方面（ ）（可多选）
A.医疗
B.教育
C.交通
D.生活开销
E.兴趣支出
F.无
11、您日常生活起居由谁照料?（ ）
A.自理
B.配偶
C.子女
D.其他
12您的身体健康情况?（ ）
A.健康
B.一般
C.体弱多病
D.患有重大疾病
13、若患病，所患病的类型为（选填）
14、您平时和子女来往沟通密切吗?（ ）
A.频繁
B.一般
C.较疏远
15、您与其他老年人的往来情况?（ ）
A.经常往来
B.一般
C.较疏远
16、您与您的邻居熟悉程度如何（ ）
A.很熟悉
B.一般熟悉
C.不太熟悉
D.完全不熟悉
17、您日常的娱乐休闲活动为?（ ）
A.棋牌娱乐
B.健身养生
C.书画乐器
D.旅游度假
F.其他
18、您目前生活上是否存在困难，若有主要为以下哪种（ ）
A. 经济困难
B.医疗不便
C.出行不便
D.心理压力大
E.生活枯燥
F.无
19、在您生活上出现困难时，您一般向谁求助（ ）
A.亲人
B.村（社区）
C.邻居
D.政府
20、您是否愿意参加社区举办的相关老年人的社区活动?（ ）
A.视情况而定
B. 不愿意
C.愿意
21、您愿意参加哪些社区活动项目?（ ）
A.社区老年活动室
B.老年健身活动
C.文化娱乐活动
D.老年公益活动
E.无
22、您觉得需要开展社区老年健康知识讲座或疾病筛查活动吗?（ ）
A.有必要
B.无所谓
C.没必要
23、您认为老年人自身有哪些方面的需求?（ ）
A.物质支持
B.经济支持
C.精神慰藉
24、目前您获得了哪方面的救助或政策支持?（ ）
A.最低生活保障
B.特困人员供养
C.养老保险
D.受灾人员救助
E.住房救助
F.高龄补贴
G.临时救助
H.医疗救助
I.无
25、您现阶段是否遇见问题?遇见的问题是什么?（ ）
A.子女事业、生活
B.身体健康问题
C.家庭关系
D.生活问题
E.无
26、您最希望得到什么服务?（ ）
A.心理服务
B.卫生护理
C.饮食保健
D.休闲娱乐
E.政策解答
F.探访陪伴
G.无
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