松泉社区老年人服务需求\n调查问卷
尊敬的长者:
您好！为了更好地提升您的生活质量和能力，我们特地开展这次问卷调查。您的宝贵意见于我们而言非常重要，请在以下选项中选择符合您实际情况的答案，在答案编号下面打钩“√”或将答案直接填写于横线上。本问卷采用匿名形式填写，问卷的调查结果给予绝对的保密，所收集到的信息仅作为数据分析使用，请您放心填写。最后，祝您生活愉快，家庭幸福！
松泉社区党群服务中心
2024年7月
一、基础信息
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2.您的年龄:
A.50 - 59 岁
B.60 - 69 岁
C.70 - 79 岁
D.80 岁及以上
3.您的文化程度:
A.初中及以下
B.中专及高中
C.大专
D.本科及以上
4.您目前主要的经济来源:
A.退休金
B.儿女赡养费
C.政策扶持
D.其他（请注明）
5.您现在是跟谁住在一起?(可多选）
A.儿子
B.女儿
C.儿媳
D.女婿
E.孙子
F.孙女
G.老伴
H.独居
I.保姆
J.其他（请注明）
6.请问您有参加过社区活动吗?
A.参加过
B.没参加过
C.没参加但有了解过
D.没参加也没有了解过
7.请问您一般通过哪些渠道了解社区活动?（可多选）
A.社区介绍
B.微信群
C.外展宣传
D.朋友介绍
8.您目前的生活自理能力?
A.能自理
B.部分自理
C.不能自理
9.您患有多少种经医生确诊的慢性疾病?
A.无慢性疾病
B.1-2种
C.3-4种
D.4种以上
10.您目前参加以下哪些医疗保障?
A.未参保
B.城镇职工基本医疗保险（社保范畴）
C.城乡居民基本医疗保险或新农合（社保范畴）
D.商业医疗保险
E.其他:
11.您是否定期进行体检?
A.是，每年一次
B.是，不定期
C.否
12.您是否有视力、听力或牙齿方面的问题?
A.视力问题
B.听力问题
C.牙齿问题
D.都没有
13.您日常的运动习惯是怎样的?
A.每天都有适量运动
B.偶尔运动
C.几乎不运动
14.您是否有睡眠障碍，如失眠、多梦等?
A.经常
B.偶尔
C.从不
15、您希望参加社区哪些健康服务?（可多选）
A.社区健康义诊
B.健康知识讲座
C.养生保健运动
D.健康美食
E.其他（请注明）
16.您在日常生活中是否经常感到孤独?
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
17.如果社区开展心理方面服务(减压活动、心理健康讲座、专业心理咨询等)，您愿意参加吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
18.您是否有意愿学习新的知识或技能?
A.非常有意愿
B.有意愿
C.不太有意愿
D.完全没有意愿
E.不确定
19.如果党群服务中心开展长者增能服务，您希望参加学习以下哪些内容?（可多选）
A.安全教育知识（如防交通意外、防诈骗、防居家意外等）
B.新的科技应用（如智能手机、电脑等）
C.健康养生知识
D.家庭关系和隔代教育知识
E.养老政策解读
F.手工制作（如编织、剪纸、串珠等）
G.文化艺术（如书法、绘画、音乐、唱歌、跳舞等）
H.乒乓球、下棋等技能
I.其他（请注明）
20.您对我们中心的老年人方面的服务还有什么建议吗?
姓名（可不填写）:
联系方式:
居住地址:
关闭
更多问卷
复制此问卷