永湖镇特殊困难老年人健康状况调查问卷
填写说明:本问卷主要针对永湖镇内特殊困难老年人基本情况进行调研,以随机抽样调查的方式,随机选择80名特殊困难老年人填写调查问卷,本问卷以访谈的形式进行,社工负责填写。
1.性别:
2.您的年龄:
3.您的文化程度:
文盲
小学
初中
中专或高中及以上
4.您的婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶
离异
5.您的子女情况:
无
1个
2-3个
3个以上
6.您的居住情况:
独居
与老伴同住
与子女同住
与其他亲友同住
7.您是否患有以下慢性病?
无
糖尿病
高血压
高血脂
冠心病、心脏病
脑中风、脑梗
腰椎间盘突出症
慢性支气管炎、肺炎
风湿性关节炎(含痛风)
老年认知障碍
其他:
8.您的就医渠道有哪些?
无
村卫生站
家庭医生
永湖镇卫生院
私人诊所或药店
其他:
9.您觉得学习健康的知识重要吗?
完全不重要
不重要
一般
比较重要
非常重要
10.您比较关注哪些有关健康的问题?
饮食营养搭配
运动锻炼
心理健康
睡眠情况
居家康复
科学用药
减轻疼痛
其他:
11.您一般从哪里了解关于自身健康的知识?
无渠道
家人或朋友
医生
电视、书籍、报纸等
手机等自媒体
社区宣传栏、海报
其他:
12. 您的饮食习惯偏向以下哪些?
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
其他:
13.您的日常生活中主要有哪些活动?
农活
广场舞
散步
打牌
下棋
钓鱼
其他:
14.您的睡眠情况倾向于以下哪种?
睡眠过多
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
15.您家中常备的急救用品有哪些?
无
创可贴
酒精/碘伏
纱布
体温计
镊子
云南白药
一次性手套/口罩
风油精
活络油
其他:
16.您愿意参加以下哪些服务?
村社区义诊
急救知识培训
健康权益讲座
慢性病管理讲座
饮食营养搭配
定期入户健康指导
运动类兴趣活动(如太极、广场舞等)
心理健康讲座
睡眠指导
社区宣讲活动
其他:
17.填表社工
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