永湖镇特殊困难老年人健康状况调查问卷

填写说明:本问卷主要针对永湖镇内特殊困难老年人基本情况进行调研，以随机抽样调查的方式，随机选择80名特殊困难老年人填写调查问卷，本问卷以访谈的形式进行，社工负责填写。

1.性别:

2.您的年龄:

3.您的文化程度:

文盲小学初中中专或高中及以上

4.您的婚姻状况:

未婚已婚丧偶离异

5.您的子女情况:

无1个2-3个3个以上

6.您的居住情况:

独居与老伴同住与子女同住与其他亲友同住

7.您是否患有以下慢性病？

无糖尿病高血压高血脂冠心病、心脏病脑中风、脑梗腰椎间盘突出症慢性支气管炎、肺炎风湿性关节炎（含痛风）老年认知障碍其他:

8.您的就医渠道有哪些？

无村卫生站家庭医生永湖镇卫生院私人诊所或药店其他:

9.您觉得学习健康的知识重要吗?

完全不重要不重要一般比较重要非常重要

10.您比较关注哪些有关健康的问题?

饮食营养搭配运动锻炼心理健康睡眠情况居家康复科学用药减轻疼痛其他:

11.您一般从哪里了解关于自身健康的知识？

无渠道家人或朋友医生电视、书籍、报纸等手机等自媒体社区宣传栏、海报其他:

12. 您的饮食习惯偏向以下哪些?

荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖其他:

13.您的日常生活中主要有哪些活动?

农活广场舞散步打牌下棋钓鱼其他:

14.您的睡眠情况倾向于以下哪种?

睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远远不够

15.您家中常备的急救用品有哪些?

无创可贴酒精/碘伏纱布体温计镊子云南白药一次性手套/口罩风油精活络油其他:

16.您愿意参加以下哪些服务?

村社区义诊急救知识培训健康权益讲座慢性病管理讲座饮食营养搭配定期入户健康指导运动类兴趣活动（如太极、广场舞等）心理健康讲座睡眠指导社区宣讲活动其他:

17.填表社工

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