糖尿病患者的睡眠质量情况调查及影响因素分析问卷

尊敬的先生，女士：

您好！这是一份关于“糖尿病患者的睡眠质量情况调查及影响因素分析研究”，恳请您根据目前的状况回答，本问卷的答案没有正确错误之分，所有资料仅作为学术研究之用。我们希望通过您的回答，帮助我们了解您的一些情况，为有关医务人员下一阶段开展指导工作提供基线资料。问卷采取匿名方式，我们将依法予以保护您的合法权益。再次感谢您的合作与支持！

敬祝：

您和您的家人身体健康，事事顺心！

一、基本资料

1. 性别:
2. 年龄: 岁（请填写实际年龄）
3. 文化程度:
4. 居住地:
5. 您的身高:____cm 体重:_____kg
6. 吸烟史:
7. 饮酒史:
8. 婚姻状况:
9. 是否有医生确诊的其他疾病:无 有（请在下方勾选或书写）
10. 医生确诊的其他疾病是:
11. 您患糖尿病的病程时长:_____年。

二、睡眠情况

12. 近1个月，晚上睡觉通常是___:___点钟;（请按24小时制填写）
13. 近1个月，您每晚通常要花费多长时间才能入睡?
14. 近1个月，通常早上___:___点起床;（请按24小时制填写）
15. 近1个月，每夜通常实际睡眠___h___min(不等于卧床时间)
16.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

  • ①无
  • ②<1次/周
  • ③1~2次/周
  • ④≥3次/周;
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
17. 其他影响睡眠的事情是指什么？
18. 近1个月，总的来说，您认为自已的睡眠:
19. 近1个月，您用药催眠的情况:
20. 近1个月，您常感到困倦?
21. 近1个月，您做事情的精力不足吗?

三、体力活动


22. 在过去7天中，您有几天进行重体力活动？
例如搬举重物，跑步，游泳，踢足球，打篮球，打网球，跳绳，跳舞，健身房内跳健身操等?
（只计算那些每次至少十分钟的活动）
23. 在这几天中，您每天进行这些重体力活动的时间平均每天______小时______分钟
24. 在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动？
例如搬举轻物，骑自行车，打太极拳，爬山，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等?不包括步行。
（只计算那些每次至少十分钟的活动）
25. 在这几天中，您每天进行这些中等强度体力活动的时间平均每天______小时______分
26. 在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟?
这里的步行包括您工作时和在家中的步行、交通行程的步行以及为了锻炼身体的步行。
27. 在这几天中，您每天步行的时间为平均每天______小时______分
28. 在过去的7天中，您每天处于静坐的时间大约为:平均每天______小时______分钟。
（包括您在工作单位和家中，坐在办公桌前和电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书，乘车等的时间。
四、饮食习惯
29. 食用米饭的次数
30. 食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数
31. 食用蔬菜类菜肴的次数：
32. 食用水果的次数：
33. 饮用甜饮料的次数：
34. 食用啤酒的次数
35. 食用白酒的次数
问卷到此结束，感谢您的参与。
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