莲塘社区党群服务中心老年人需求调查问卷

编号:

尊敬的莲塘社区居民朋友:

       您好!我们是莲塘社区党群服务中心的社工,此次开展社区问卷调查,以期更加深入地了解本社区居民的情况及需求,为更好地为社区居民提供具有针对性的社区服务,请您支持与配合。

       此调查问卷为不记名,我们将遵循保密原则,您的答案无对错好坏之分,请您放心填写!

       本次问卷题目如无特别说明皆为单选,请您在合适的选项上打“”。部分题目为多选题,您可以选择两个以上的选项,部分选项后面划横线,请您根据实际情况在横线部分进行注明。

1. A1、您的性别:
2. A2、您的年龄 岁
3. A3、您的户籍 :
4. A4、您现在是跟谁住一起?(可多选)
5. A5、您在社区居住的时间:
第二部分:养老情况
6. B1、您的经济主要来源?
7. B2、您目前的生活自理能力?
8. B3、您患有多少种经医生确诊的慢性疾病?(单选)
9. B4、您目前参加以下哪些医疗保障?(多选)
第三部分:服务情况
10. C1、您目前最关注的事情是?(可多选,)
11. C2、您最经常碰到的问题或者困扰是什么?(可多选,)
12. C3、您想参加哪种类型的社区服务?(可多选,)
13. C4、如果上门探访您愿意么(多选)
14. C5、你希望多久上门探访一次
第五部分:志愿者服务
15. D1、您愿意在社区进行志愿服务吗?
16. D2、您愿意参加什么类型的志愿服务?()
17. D3、你是否愿意留下姓名及联系方法, 方便我们将有关讯息发给你:

18. 姓名: _________联系方法: ___________________________
19. D4、您对我们社区党群服务中心服务有哪些意见和建议?
问卷到此结束,感谢您的耐心填答,祝您身体健康!
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