昆医大附一院医院全院患者疼痛状况调查问卷

本问卷用于调查您的疼痛情况，问卷内容包括患者基本信息、疼痛程度、对疼痛的认识、疼痛治疗情况、镇痛药的使用情况、患者对镇痛药的认识和顾虑以及肿瘤患者疼痛相关情况等等。 目的在于了解您的疼痛情况，请根据您的个人情况如实填写。由于患者文化程度不同，请在专业医护人员指导下完成问卷调查，谢谢你的配合。
1.
如果您同意填写本问卷，您的所有个人资料均属保密。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，所有的研究组成员和研究申办者都必须对您的身份保密，研究结果发表时，也不会披露您个人的任何资料。本人自愿同意参与该调查！
2. 您所在的科室是：
3. 您的住院号是
4. 您所患疾病：（住院科室主要诊断）
5. 年龄（周岁）：
6. 您的性别：
7. 婚姻状况：
8. 居住地:
9. 家庭收入：
10. 学历:
11. 您目前的工作状态：
12. 您的医保类型是
13. 合并的基础疾病:
14. 您目前是否有疼痛:
15. 疼痛评分（分）：
16. 疼痛部位：
17. 是否有吃止痛药
18. 用量：_________    每隔___小时服用一次止痛药。
19. 是否按时服药
20. 是否影响睡眠
21. 对目前止痛情况是否满意
22. 既往有无手术史？
23. 既往有无使用过PCA镇痛泵（病人自控镇痛泵）？
24. 您对镇痛药物有了解吗？
25. 您曾使用过镇痛药物止痛吗？
26. 您听过的疼痛评估方法有哪些？
27. 您所患疾病引起疼痛对生活的影响？
28. 您这种痛已经存在多少时间了？
29. 您是否知道导致自己疼痛的原因吗？
30. 您使用止痛药物的方式是？
31. 您在使用镇痛药物时是否会有顾虑？
32. 您是否担心在使用镇痛药期间会出现成瘾的问题？
33. 疼痛对您的睡眠的影响程度？
34. 您觉得最能接受的止痛药给药方式是哪一种？
35. 您自觉疼痛最剧烈的部位是？
36. 判断下面的哪些词最能形容您的疼痛情况？
37. 对您而言, 您已经采用过以下哪些止痛方法？
38. 您对当前疼痛的控制程度满意吗？
39. 您是否听说过医院的疼痛科？
40. 您出现疼痛问题是否会去咨询疼痛科？
41. 您是否曾经在医院疼痛科接受过治疗？
42. 您是否认为疼痛是一种需要专业治疗的症状？
43. 您是否对疼痛科室的治疗有了解？
44. 您知道疼痛科的哪些特色治疗？
45. 您是否希望医院疼痛科提供更多的疼痛预防知识和建议？
46. 对于无痛治疗，您是否有过了解？（例如无痛胃肠镜，无痛分娩等）
47. 您觉得无痛治疗是否安全？
48. 如果医生推荐使用无痛治疗，您是否愿意尝试无痛治疗？
49. 如果您愿意尝试无痛治疗，您最担心的问题是什么？
50. 您认为我们疼痛科在哪些方面还需要加强或改进，以更好地满足患者的需求？
肿瘤引发疼痛患者填写相关问卷（请您如实填写，无则忽略此问卷）
51. 近一年您是否被诊断过肿瘤疾病？
52. 您所患肿瘤疾病是否引发疼痛？
53. 您担心您的疼痛会继续恶化
54. 您担心您的恶性肿瘤会因为疼痛而越来越严重
55. 您担心您会因为疼痛而死
56. 您愿意尝试任何方法来缓解疼痛
57. 因为疼痛，您正在失去自己的独立性
58. 因为疼痛，您无法去做自己喜欢做的事情
59. 活动会使您的疼痛加剧
60. 疼痛让您成为家人的负担
61. 当开始疼痛时，您会试着去忍耐
62. 在服用止痛药之前，您会尝试用其他方式缓解疼痛
63. 当向别人解释时，您会尽量掩饰自己的疼痛
64. 您的家人认为您不应该吃这么多止痛药
65. 您的医生和护士低估了您疼痛的程度
66. 其他人不理解您的疼痛
67. 您会担心止痛药带来的不良反应
68. 您担心自己会对止痛药上瘾
69. 您会一直等到无法忍受疼痛时才服用止痛药
外科手术患者填写相关问卷（请您如实填写，无则忽略此问卷）
70. 近3个月您是否做过外科手术？
71. 手术后您是否感觉到了疼痛？（术后静息痛）
72. 手术前您是否感觉到了疼痛？（术前静息痛）7
73. 手术通常要进行提前计划，但在情况紧急时，会立即手术，您的手术情况是：
74. 您希望手术后的疼痛程度(强度)为?   0=没有疼痛 10=剧烈疼痛
75. 当您经历疼痛时,希望疼痛减轻到什么程度?   0=没有缓解 10=完全缓解
76. 在您住院期间,医生或护士有没有告诉您 "当您疼痛时,您或您的家人应该告知医护人员"?
77. 当您感到疼痛时，是否告诉了医务人员
78. 当天晚上疼痛睡不着时，是否告诉了医务人员
79. 护士是否向您宣教了疼痛程度的评估方法？您是否已经掌握了疼痛程度的评估方法？如数字评分法、脸谱法、语言描述法等。
您的疼痛经历：我们想了解您再过去的24小时内感受到的疼痛强烈程度。（0=没有疼痛，10=剧烈疼痛）
80. 您目前所感受到的疼痛程度是什么?
81. 在过去的 24 小时内您所感受到的最强烈的疼痛程度是什么?
82. 在过去的 24 小时内您所感受到的疼痛的平均程度是什么?
83. 由于人们对疼痛的感受各不相同，我们想了解疼痛对您的情绪影响程度，请您选择最符合您疼痛感受的描述）

当疼痛时,我感到：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
无助
不受控制
苦恼
受挫
害怕或紧张
不得不依靠别人
不想做任何事情
担心疼痛是否意味着其他病变
84. 了解关于疼痛对您身体或日常生活的影响程度，请您选择最符合您的疼痛情况的描述（0=完全同意、10=完全不同意）

当我疼痛时,我感到：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
不能移动
不能进食
不能集中注意力
不能睡觉
85. 对控制或减轻疼痛方法的满意度：我们非常想了解您住院期所接受的治疗疼痛的方法比您所期望的是好还是坏，请选择下列最符合您的满意度的描述。（0=一点都不满意 100=非常满意）
a.疼痛的减轻
0
100
b.护士对疼痛的护理
0
100
c.作为一位疼痛患者所受到的关注程度
0
100
d.医生对疼痛的处理
0
100
e. 当年要求镇痛药或需要帮助时,护士反应的快慢程度
0
100
f.为了帮助您控制疼痛，对您家属关于疼痛管理的宣教
0
100
g.对疼痛所受到的所有照料
0
100
86. 对控制疼痛的教育的满意度我们非常想了解您对所接受的控制疼痛的教育的满意程度，请选择下列最符合您的满意度的描述。（0=一点都不满意 100=非常满意）
a.用止痛药控制疼痛的教育
0
100
b.使用非药物镇痛疗法的教育，例如转移注意力、冷热敷，按摩或放松的方法
0
100
c.止痛药可能引起的副作用的教育
0
100
d.将疼痛程度、部位的变化或疼痛持续存在而没有缓解的情况告知护士的重要性的教育
0
100
e.您以及您的家人或朋友所受到的关于疼痛以及如何减轻或控制疼痛的全部教育
0
100
87. 我们非常想了解您住院期对所接受的控制疼痛的整体满意程度，请选择下列最符合您的满意度的描述（0=一点都不满意 100=非常满意）
满意度
0
100
内科非手术患者填写相关问卷（请您如实填写，无则忽略此问卷）
88. 您在住院期间是否感觉到了疼痛？
89. 当您经历疼痛时,希望疼痛减轻到什么程度?   0=没有缓解 10=完全缓解
90. 在您住院期间,医生或护士有没有告诉您 "当您疼痛时,您或您的家人应该告知医护人员"?
91. 当您感到疼痛时，是否告诉了医务人员
92. 当天晚上疼痛睡不着时，是否告诉了医务人员
93. 护士是否向您宣教了疼痛程度的评估方法？您是否已经掌握了疼痛程度的评估方法？如数字评分法、脸谱法、语言描述法等。
我们想了解您再过去的24小时内感受到的疼痛强烈程度。（0=没有疼痛，10=剧烈疼痛）
94. 您目前所感受到的疼痛程度是什么?
95. 在过去的 24 小时内您所感受到的最强烈的疼痛程度是什么?
96. 在过去的 24 小时内您所感受到的疼痛的平均程度是什么?
97. 由于人们对疼痛的感受各不相同，我们想了解疼痛对您的情绪影响程度，请您选择最符合您疼痛感受的描述）

当疼痛时,我感到：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
无助
不受控制
苦恼
受挫
害怕或紧张
不得不依靠别人
不想做任何事情
担心疼痛是否意味着其他病变
98. 了解关于疼痛对您身体或日常生活的影响程度，请您选择最符合您的疼痛情况的描述（0=完全同意、10=完全不同意）

当我疼痛时,我感到：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
不能移动
不能进食
不能集中注意力
不能睡觉
99. 对控制或减轻疼痛方法的满意度：我们非常想了解您住院期所接受的治疗疼痛的方法比您所期望的是好还是坏，请选择下列最符合您的满意度的描述。（0=一点都不满意 100=非常满意）
a.疼痛的减轻
0
100
b.护士对疼痛的护理
0
100
c.作为一位疼痛患者所受到的关注程度
0
100
d.医生对疼痛的处理
0
100
e. 当年要求镇痛药或需要帮助时,护士反应的快慢程度
0
100
f.为了帮助您控制疼痛，对您家属关于疼痛管理的宣教
0
100
g.对疼痛所受到的所有照料
0
100
100. 对控制疼痛的教育的满意度我们非常想了解您对所接受的控制疼痛的教育的满意程度，请选择下列最符合您的满意度的描述。（0=一点都不满意 100=非常满意）
a.用止痛药控制疼痛的教育
0
100
b.使用非药物镇痛疗法的教育，例如转移注意力、冷热敷，按摩或放松的方法
0
100
c.止痛药可能引起的副作用的教育
0
100
d.将疼痛程度、部位的变化或疼痛持续存在而没有缓解的情况告知护士的重要性的教育
0
100
e.您以及您的家人或朋友所受到的关于疼痛以及如何减轻或控制疼痛的全部教育
0
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101. 我们非常想了解您住院期对所接受的控制疼痛的整体满意程度，请选择下列最符合您的满意度的描述（0=一点都不满意 100=非常满意）
满意度
0
100
最后非常感谢您抽出宝贵的时间完成这份问卷。您的每一条意见和建议都是我们前进的动力。我们会认真倾听并努力改进，为您提供更加优质、个性化的医疗服务。如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。再次感谢您的支持和信任！祝您身体健康，生活愉快！
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