老年人心理健康状况调查

尊敬的参与者:

您好!我们是桂林医学院“医养结合模式下老年人心理健康状况”调查组,我们诚挚地邀请您参加本次调研,调研采取匿名形式,大约只耽误您10分钟的时间,请根据自己的实际情况填写。

我们将严格遵守相关法律法规,对所有收集的数据采取最高级别的保密措施,您的个人信息和回答将仅用于学术研究,会确保您的隐私得到充分保护。

祝您身体健康,心情愉快!

填写说明

1.请在每一个问题后适合自己情况的答案括号上打√,或者在填上适当的补充内容。

2.若无特殊说明,单选题只能选择一个答案。

3.  填写问卷时,请不要与他人商量。

1.您的年龄
2.您的性别:
3.您的民族
4.您的文化程度
5.您原来从事的主要职业:
6.您目前的月收入水平:
7.您目前的收入的主要来源:
8.您的婚姻状况:
9.您的居住状况:
10.您的居住地区
11.您是否正在接受医养结合服务?
12.您目前接受的医养结合服务包括哪些?
13.您对目前医养结合服务的满意度如何?
14.您认为医养结合服务在哪些方面需要改进以满足您的心理健康需求?
15.您了解的医养结合服务模式有哪些?
16.您不选择医养结合服务的主要原因是什么?(开放题,请说明)
17.以下哪些因素可能影响您选择医养结合服务?
18.您会选择的养老服务方式是?
19.在最近几年,您是否出现下面的情况
  • 没有
判断力出现问题(例如,觉得自己很难做一个决定;或者会经常被人推销买一些没用的东西;或者有思考障碍等) 
出现兴趣减退,爱好改变,活动减少。  
不断重复同一件事(例如,总是问相同的问题,重复讲同一个故事或同一句话等)  
学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难,例如电脑,智能手机,遥控器、微波炉等)
记不清当前的月份或年份等(例如询问,“现在是哪一年,哪个月份?”)
处理复杂的个人财务问题有困难(例如,不知如何看账单,如何交水、电、煤气费等)  
20.您是否感到焦虑?
21.您是否感到抑郁?
22.您对自己现在的生活满意吗?
23.您觉得社会上大多数人可以信任吗?
24.您是否同意以下表述?
25.在过去一周里,您觉得自己孤独吗?
26.您的日常生活是否能够自理?
27.您是否参与定期的身体锻炼?
28.您的饮食习惯如何?
29.您每周与家人或朋友面对面交流的频率是多少?
30.您是否参加过社区组织的活动或兴趣小组?
31.您是否有固定的社交圈或朋友群?
32.您是否患有慢性疾病?
33.您是否定期进行体检?
34.您对现有的医养结合服务有什么具体的意见或建议?(开放性问题,请自由填写)
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