成都市家庭医生团队发展情况团队调查表

        为贯彻落实《成都市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》（成卫健发〔2023〕8号）精神，推进成都市家庭医生签约服务高质量发展，经研究，决定对成都市家庭医生团队发展情况开展调查。本调查旨在了解现状、总结成效、发现问题，为加强家庭医生团队建设、促进家庭医生签约服务的高质量发展提供参考建议。本调查表请由家庭医生团队长负责，认真按照调查表内容逐项、如实填写。

所属机构
团队名称:
填表人（团队长）:
联系电话:
一、团队基本情况（填报2023年的数据）
1.团队组建年限:    （年）；管辖人口数:    （人）
2.团队长是否为全科医生:
3.团队人员总数（包括机构内和综合医院、中医医院、妇幼保健院、专科医院等机构外人员）： （人）
3.1 其中执业（助理）医师（含中医类别）：   （人）
3.2 全科医生：   （人）
3.3 注册护士：   （人）
3.4 公卫医师（含助理公卫医师）：   （人）（注:为公共卫生执业注册范围的医师）
3.5 其他：   （人）（请注明类型）
3.6 不属于本机构的成员人数:    （人）（请注明类型）
4.团队年龄结构:<30岁   （人）；30~39岁   （人）；40~49岁   （人）；50岁及以上   （人）
5.团队学历结构:中专及以下   （人）；大专   （人）；本科    （人） ；研究生及以上   （人）
6.团队职称结构:初级   （人）；中级    （人）；副高    （人） ；正高（人）     ；无   （人）
二、团队发展情况
1.团队成员配备是否合理
2.团队成员配备不够合理的原因
3.团队成员的绩效收入水平是否与工作量匹配
4.团队成员绩效收入水平与工作量不匹配的原因
5.团队人员数量能否满足辖区居民的医疗卫生需求
6.团队人员数量无法满足居民医疗卫生需求的原因
7.团队成员的专业技术水平能否满足辖区居民的医疗卫生需求
8.团队成员的专业技术水平无法满足辖区居民医疗卫生需求的原因
9.团队是否有明确且切实可行的目标
10.团队的团队目标多以下列哪种形式存在?
11.团队是否有明确的工作职责
12.团队内外部沟通是否畅通有效
13.阻碍团队有效沟通的因素有哪些
14.团队的沟通模式多以哪种模式存在?
15.团队成员是否会及时共享与家庭医生签约服务有关的知识和信息
16.影响团队成员及时共享与家庭医生签约服务有关的知识和信息的因素有?
17.团队成员是否相互信任支持，团结一致
18.影响团队成员间相互信任的因素有哪些?
19.团队成员是否稳定，不会频繁变动
20.团队人员频繁变动的原因
21.团队成员是否具有强烈的团队合作意识
22.阻碍团队成员间相互合作的因素有哪些?
三、家庭医生团队当前存在的主要问题
1.目前开展本地区的家庭医生团队服务工作主要面临哪些问题?
2.在促进家庭医生团队发展方面，有哪些意见与建议?
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