老年人医养结合养老服务需求调查表
一、个人基本信息
性别:
男
女
2、您的户籍所在地:
青岛市
外地
3、您的年龄:
60—69
70—79
80以上
4、您的文化程度:
文盲、半文盲
小学
初中
高中、技校、中专
大专及以上
您的职业:
农业生产
企事业单位工作人员
个体工商从业人员
公务员
其它
6、您每月的退休收入(元)
1000元及以下
1001~
3000
3001~5000
5000
元以上
7、您目前的婚姻状况是:
已婚有老伴
离异、丧偶、无婚姻经历
8、居住状况:
独居
与家人同住
9、您有几个子女?
一个
两个
三个及以上
10、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?
自己
配偶、子女、其他亲友、保姆/钟点工
11、您当前生活经济来源主要是哪里?
退休金
子女赡养
社会福利和救助
其他
12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
较差,完全需要别人照顾
一般,有些事情需别人照顾
较好,一般不需要别人照顾
很好,还可以照顾别人
13、您是否患有慢性疾病?
是
否
14. 如答“是”,请列举几种您主要的慢性病:___
您是否会使用电子产品,如手机、电脑等
是
否
二、老年人医养结合需求调查表
1. 医养机构服务模式是?
养老机构内设医疗机构
医疗机构内设养老机构
养老机构与医疗机构合作互补
2.最喜欢哪种照护方式?
居家养老
居家式社区养老
养老院
子女照料
请保姆
3. 您是否听说过互联网+医养结合的养老模式
听说过
没有
4.医疗健康服务需求
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
配中药
喂药
打针
定期体检
上门看病
推拿
健康讲座
康复指导
健康档案管理
预约挂号、在线问诊
佩戴智能手环监测健康状况
电子健康档案
查询饮食指导
查询用药护理
健康警报系统
5.精神娱乐服务需求
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
聊天
心理咨询
社区活动、老年学校
读报
预约出行
网上交友
在线游戏
在线知识学习(mooc、讲座等)
6.日常生活服务需求
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
做饭
社区食堂
送餐
喂饭
沐浴
理发
洗衣服
排泄
陪同购物
智能防走失定位
网购
网上订餐
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