老年人医养结合养老服务需求调查表

一、个人基本信息
性别:
2、您的户籍所在地:
3、您的年龄:
4、您的文化程度:
您的职业:
6、您每月的退休收入（元）
7、您目前的婚姻状况是:
8、居住状况:
9、您有几个子女?
10、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?
11、您当前生活经济来源主要是哪里?
12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
13、您是否患有慢性疾病?
14. 如答“是”，请列举几种您主要的慢性病:___
您是否会使用电子产品，如手机、电脑等
二、老年人医养结合需求调查表
1. 医养机构服务模式是?
2.最喜欢哪种照护方式?
3. 您是否听说过互联网+医养结合的养老模式
4.医疗健康服务需求
  • 非常不需要
  • 不需要
  • 一般
  • 需要
  • 非常需要
配中药
喂药
打针
定期体检
上门看病
推拿
健康讲座
康复指导
健康档案管理
预约挂号、在线问诊
佩戴智能手环监测健康状况
电子健康档案
查询饮食指导
查询用药护理
健康警报系统
5.精神娱乐服务需求
  • 非常不需要
  • 不需要
  • 一般
  • 需要
  • 非常需要
聊天
心理咨询
社区活动、老年学校
读报
预约出行
网上交友
在线游戏
在线知识学习（mooc、讲座等）
6.日常生活服务需求
  • 非常不需要
  • 不需要
  • 一般
  • 需要
  • 非常需要
做饭
社区食堂
送餐
喂饭
沐浴
理发
洗衣服
排泄
陪同购物
智能防走失定位
网购
网上订餐
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