社区老年人信息和需求调查问卷

1. 你的教育程度？

文盲小学初中高中及以上

2. 你的婚姻状况？

已婚未婚丧偶离异

3. 你的居住状况？

独居与老伴同住与子女同住其他

4. 是否有过敏史？

无有

5. 你的过敏源是？

药物食物其他

6. 你（以前）的职业是

农民企业职工医疗系统从业人员政府机关人员个体户军人无业人员其他

7. 你现在的主要收入来源是什么？

退休金配偶子女或孙子女其他亲属自己劳动或工作社会救助其他

8. 你举得你的身体健康状况怎么样？

非常健康比较健康一般健康不大健康很不健康

9. 你日常的主要活动场所有哪些？

家里邻里中心运动健身场所小区内亭台休息处小区广场其他

10. 你有参加过社区或幸福邻里开展的活动吗？

有，经常偶尔没有

11. 一般情况下，你希望通过什么方式知道幸福邻里活动？

社区宣传栏电话通知工作人员当面告知微信群大家互相转告其他

12. 哪些因素会影响你参加活动？

不了解活动情况照看孩子不感兴趣家务繁重距离活动场地远其他

13. 你愿意参与活动的时间？

周一到周五上午周一到周五下午周末上午周末下午随时，时间自由

14. 如果幸福邻里举办活动，你对哪些活动感兴趣？

健康检查养生讲座趣味运动会手工艺小组棋牌学习类活动文艺活动戏曲观看茶话会志愿活动其他

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