河南省直第三人民医院内分泌科健康管理调查问卷

亲爱的朋友:

  您好.我们是河南省直第三人民医院内分泌科的工作人员,为了更好的了解您对自身身体健康的需求,以便在接下来的工作中能为您提供更专业的服务,特开展此次问卷调查。我们会遵循保密原则,对于本次的调查资料只作为临床研究和诊疗工作依据,诚恳地希望得到您的配合,请提供真实的情况和想法,谢谢!

姓名
性别
您的年龄段:
身高(cm)
体重(Kg)
门诊号/住院号
民族
学历
是否吸烟
是否饮酒
是否药物或者食物过敏
工作类型
目前患有的疾病
家族遗传史
曾使用减肥方法
曾经减肥失败的原因
请您根据自己目前的身体状况,在下列症状处打分,无症状为1分,轻度为2分,中度为3分,重度为4分
怕热
怕冷
怕风
盗汗
头晕
头痛
头胀
脸肿
耳鸣
口干
口苦
咳嗽
咳痰
心慌
胸闷
胸痛
恶心
呕吐
胃胀
胃痛
反酸
烧心
食欲不振
食欲旺盛
腹胀腹痛
烦躁易怒
身体疼痛
情绪低落
疲惫无力
睡眠不安
注意力降低
自卑拒绝交际
有厌世或者轻生想法
大便次数
大便性状
小便次数(每日)
夜尿次数
小便性状
女性月经情况
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