未成年人心理健康状况调查问卷
基本信息（个人维度）
1.您的年龄范围:
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16岁及以上
2.您目前与谁一起生活?（可多选）
A.爸爸/妈妈
B. 祖父母/外祖父母
C. 兄弟姐妹
D. 亲戚
E. 自己在家
F. 其他
家庭因素
3.您多久与父母见一次面或通话?
A. 每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 很少，几个月一次或更久
4.您觉得父母在外的工作对您的影响是?
A. 非常想念，影响情绪
B. 有时想念，但能理解
C. 影响不大，习惯了
D. 其他感受（请简述）
5.家庭中是否有人经常关心您的学习和生活情况?
A. 经常
B. 有时
C.偶尔
D. 很少
E. 几乎没有
6. 你和他们（代理监护人）的生活期间是否存在矛盾?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 没有
7. 和他们（代理监护人）存在矛盾时你是如何处理的?
A. 吵架
B. 闷不吭声
C. 向父母倾诉
D. 采取某种行为发泄（如自残等暴力行为）
E. 其他（请说明）________
学校与社会（社会维度）
8.在学校，您是否容易交到朋友?
A. 非常容易
B. 比较容易
C. 一般
D. 比较难
E. 非常难
9. 你是否希望得到老师的关注?
A. 是
B. 否
11.在与其他人交往的过程中你是否遇到难题?
A. 是
B. 否
10.感到孤独烦躁时你会?
A. 找朋友倾诉
B. 通过娱乐活动放松
C. 憋在心里默默承受
12.当您遇到困难或不开心时，您会找谁倾诉?
A. 老师
B. 同学/朋友
C. 家人（非父母）
D. 自己消化
E. 其他（请说明）_________
13.学校是否经常组织关爱留守儿童的活动?
A. 经常
B.有时
C. 偶尔
D. 很少
E. 从未
14.您是否经常感到孤独或无助?
A. 经常
B. 有时
C.偶尔
D. 很少
E. 从不
15.您是否容易担心或焦虑未来?
A. 非常容易
B. 比较容易
C. 一般
D. 不太容易
E. 从不
16.您对自己的未来有信心吗?
A. 非常有信心
B. 比较有信心
C. 一般
D. 不太有信心
E. 完全没信心
需求与建议
17.
如果您有心理困扰，您希望通过什么方式获得帮助？
A. 心理咨询老师
B. 热线电话
C. 网络平台
D. 同学/朋友
E. 其他（请说明）__________
此问卷旨在全面了解留守儿童的心理健康状况及其在个人、家庭、社会多维度下的影响因素，以便为制定更有效的支持措施提供参考。
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