上海市社区轻度认知障碍健康管理现状调查（管理者）

本次调查是为了解上海市社区卫生服务中心开展老年痴呆防治及轻度认知功能障碍的管理现状，请依据贵单位对老年认知障碍管理的情况如实填写，谢谢！

若填写有疑问，请联系电话：13061620426

一、个人基本信息
1.年龄（岁）
2.工作年限（年）
3.职称
4.您的学历：
5.职务
二、所在单位情况
1.工作单位名称
2.您单位所在辖区居民（万）
3.您单位所在辖区65岁及以上常住居民（万）
4.您单位今年平均月门诊量:（）人次/月
三、开展认知障碍情况
1.每年是否对辖区居民开展关于老年认知功能健康教育，如老年痴呆防治/脑健康/轻度认知障碍健康教育：
2.每年开展社区老年认知功能健康教育次数：（）次

3.每年开展社区老年认知功能健康教育形式（多选）：
4.每年接受社区老年认知功能健康教育居民人数：（）次
5.未对辖区居民开展社区老年认知功能健康教育的原因（多选）：

6.在每年国家基本公共卫生服务老年人健康管理项目中对辖区内65岁及以上常住居民提供认知功能初筛

7.您单位已开展的认知功能化验项目包括：
8.已开展的认知功能检查项目包括：
9.已开展的认知功能量表筛查包括：
10.是否对认知功能下降的高风险人群开展建档管理：
11.对初筛发现的轻度认知障碍人群进行分类干预服务：
12.对认知功能下降的高风险人群开展个体化生活方式指导：
13.单位是否有认知训练的场所：
14.目前开展的认知训练项目有：
15.认知训练室的面积：（）平方米
16.您单位是否开设记忆门诊：
17.记忆门诊开设时间:( )年（）月
18.记忆门诊月门诊量：（）人次/月
19.您单位是否设置认知功能障碍分级转诊流程：
如果有，已上下级医院转诊多少人次？
20.您单位是否成立认知功能障碍相关的工作室或团队:
四、认知功能专题培训
1.您单位是否开展院内老年认知功能专项培训：
2.每年开展院内老年认知功能专项培训次数：（）次/年

3.每年接受院内老年认知功能专项培训医护人员人数：（）人/年

4.您单位是否参加院外认知功能障碍相关主题培训：

5.每年参加院外老年认知功能专项培训次数：（）次/年

6.每年接受院外老年认知功能专项培训医护人员人数：（）人/年

7.您认为社区卫生服务中心在认知障碍管理中需要加强的环节是什么？

8.与区域内二三级医疗机构认知障碍专病合作形式

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