留守儿童心理健康状况调查问卷
亲爱的小朋友: 您好! 留守儿童的心理健康问题是近年来一个突出的社会问题。随着中国经济的快速发展,越来越多的青壮年农民走入城市,留守儿童成长中缺少了父母情感上的关注和呵护,极易产生心理发展的异常。为进行农村留守儿童心理健康成长需求与呵护机制研究,本调研团就留守儿童的心理状况作出问卷调查。本调查采用匿名形式,仅用于课题研究。我们诚挚地邀请您填写此问卷,需要耽误您5分钟的时间,您只需根据自己的实际情况填写。真诚的希望能够得到您的支持与配合,祝您及家人生活愉快!
1. 你的性别是
男
女
2. 你的年龄是?
6—8
9—13
14—16
3. 你认为留守儿童在当地是否普遍()
是
否
不确定
4 .你目前和谁一起生活?
父母
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独自在家
其他
5 你是否愿意父母外出打工挣钱?
愿意
不愿意
6. 父母外出时监护人的主要责任是?
照顾日常生活
监督并辅导学习
负责人身安全
进行思想道德教育
7. 你和监护人生活期间是否存在矛盾?
经常有
偶尔有
没有
8. 和监护人存在矛盾时你是如何处理的?
吵架
闷不吭声
直接沟通
采取某种行为发泄(如自残等暴力行为)
其他
9. 父母在家时你们通常交流什么话题?
学习方面
生活方面
不常交流
其他
10. 父母在家时和父母交流是否存在困难?
没有困难
有些困难
无法交流
11. 你认为父母外出对你最大的影响是什么?
学习没人指导
生活没人照顾
有烦恼无处倾诉
其他
12. 感到孤独烦躁时你会?
找朋友倾诉
通过娱乐活动放松
憋在心里默默承受
13. 如果遇到困难你会采取什么办法解决?
求助老师
求助同学
自己解决
试图逃避
14. 你的学习成绩如何?
优秀
良好
一般
不好
15. 你对学习的态度如何?
感兴趣且认真
一般
不喜欢
旷课逃学
16. 在学校被老师或同学批评了怎么办?
承认错误,下次不会再犯
产生自卑感并否定自己
无所谓,并不在意
17. 在与其他人交往的过程中你是否遇到难题?
是
否
18. 你是否希望得到老师的关注?
是
否
19. 学校是否有关爱留守儿童的机构?
是
否
不知道
20. 我会感到自卑,觉得身边人对我不友好、不喜欢我
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 我不喜欢参加学校的课外活动
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 我对自己充满信心,遇到挫折时相信事情总会好起来
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
23.我的情绪稳定,反应适度,善于控制。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
关闭
更多问卷
复制此问卷