社区慢病共病健康管理服务调查问卷（医护版）

尊敬的医生朋友，您好！

随着社会经济快速发展和人口老龄化进程的加快，我国居民平均寿命显著增长，同时患有多种慢性非传染性疾病（慢病共病）的患者数量越来越多。慢病共病不仅会降低患者自身的生活质量，增加残疾和死亡风险，同时也加剧了疾病治疗和护理的复杂性，对卫生服务系统提出了新的严峻挑战。我们正在进行“社区慢病共病健康管理服务偏好”的调查研究，调查目的是了解您对社区健康管理服务的内容提供偏好，为推动社区健康管理服务完善提供依据，希望能得到您的支持和配合。

本次调查时间约为15分钟，您的参与将为社区健康管理服务的完善提供巨大的帮助。本次调查所获信息只用于项目的调查研究，我们保证对您的个人信息予以保密，请您放心填写。您的回答没有对错之分，请您根据实际情况作答即可。我们诚挚地邀请您参与此次调查，让我们一起为慢病共病患者获得健康美好的未来而努力！

请问您是否知情并同意继续参与本问卷调查？

第一部分 基本信息

1、您的姓名：
2、您所在机构全称：
3、您的出生日期：
4、您的性别：
5、您的籍贯：
6、您的民族：
7、您的婚姻状况：
8、您的居住地类型：
9、您的医保类型（可多选）：
10、您的最高学历：
12. 11、您的最高学历毕业院校：_______________；
所学专业：____________________
12、您的工作机构类型：
14. 13、您的工作年限：______年;工作岗位：_______________
14、您的职称：
15、您的工种性质：
17. 16、2023年，您的个人年收入为：________________元
17、根据您的实际工作情况，在下列服务内容条目中进行选择：
  • 曾提供过
  • 未提供过
测量体温、血压、心率和呼吸速率等基本生命体征
指导用药种类、剂量、用法和频率时长等用药情况
指导运动、饮食以及睡眠情况等健康行为
健康体检，如基本体征检查、实验室检查、影像学检查和特定疾病筛查等
建立健康档案，包括基本资料、既往病史和诊疗经历等健康相关信息
分析和讲解处方和体检报告等健康相关信息
组织健康知识讲座
发放健康教育手册
制作健康教育的视频和音频等
组织病友交流活动
向患者分享健身活动和病友会等交流活动信息
心理咨询指导帮助
提供双向转诊服务
上门提供家庭病床服务
药品配送服务
引流管护理、放化疗皮肤损伤护理和肿瘤切除部位特殊护理等促进伤口愈合和防止感染的护理服务
口服、管饲饮食或静脉注射等不同方式的营养状况改善服务
中药调理和中医外治（如针灸、艾灸等理论手段）等中医保健服务

第二部分 社区健康管理服务内容提供偏好

健康监测阶段
如果让您提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.日常体温、血压、心率和呼吸速率等基本生命体征监测服务
2.日常用药种类、剂量、用法和频率时长等用药情况监测服务
3.日常运动、饮食以及睡眠情况等健康行为数据监测服务
4.基本体征检查、实验室检查、影像学检查和特定疾病筛查等健康体检服务
5.基本资料、既往病史和诊疗经历等健康相关信息的健康档案建立
6.处方和体检报告等健康相关信息分析和讲解服务
如果让您不提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.日常体温、血压、心率和呼吸速率等基本生命体征监测服务
2.日常用药种类、剂量、用法和频率时长等用药情况监测服务
3.日常运动、饮食以及睡眠情况等健康行为数据监测服务
4.基本体征检查、实验室检查、影像学检查和特定疾病筛查等健康体检服务
5.基本资料、既往病史和诊疗经历等健康相关信息的健康档案建立
6.处方和体检报告等健康相关信息分析和讲解服务
健康评估阶段
如果让您提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.癌症治疗后可能出现的癌因性疲乏、疼痛、恶心呕吐和腹泻等不良反应或症状评估服务
2.步行、爬楼梯、平衡和灵活性等身体活动能力和可能存在的功能障碍评估服务
3.记忆力、注意力、语言使用能力、视觉空间能力等认知能力变化评估服务
4.糖尿病、高血压等常见躯体慢病的数量、种类和严重程度评估服务
5.抑郁和焦虑等基础精神疾病的数量、种类和严重程度评估服务
6.不同疾病间可能出现的治疗冲突或优先级问题的识别和处理服务
如果让您不提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.癌症治疗后可能出现的癌因性疲乏、疼痛、恶心呕吐和腹泻等不良反应或症状评估服务
2.步行、爬楼梯、平衡和灵活性等身体活动能力和可能存在的功能障碍评估服务
3.记忆力、注意力、语言使用能力、视觉空间能力等认知能力变化评估服务
4.糖尿病、高血压等常见躯体慢病的数量、种类和严重程度评估服务
5.抑郁和焦虑等基础精神疾病的数量、种类和严重程度评估服务
6.不同疾病间可能出现的治疗冲突或优先级问题的识别和处理服务
健康教育阶段
如果让您提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.举办肿瘤康复专家和营养师等专业人士主讲的健康知识讲座
2.发放由专业人士编写的营养和运动等方面的健康教育手册
3.以微信或短信等在线方式推送文字、图片、视频和音频等形式的健康教育内容
4.以匿名视频的方式邀请成功抗癌的患者分享健康管理方面的经验教训
5.介绍当地抗癌组织开展的气功等健身活动及病友会等交流活动
6.为存在严重心理障碍或认知问题的患者推荐专业心理指导服务
如果让您不提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.举办肿瘤康复专家和营养师等专业人士主讲的健康知识讲座
2.发放由专业人士编写的营养和运动等方面的健康教育手册
3.以微信或短信等在线方式推送文字、图片、视频和音频等形式的健康教育内容
4.以匿名视频的方式邀请成功抗癌的患者分享健康管理方面的经验教训
5.介绍当地抗癌组织开展的气功等健身活动及病友会等交流活动
6.为存在严重心理障碍或认知问题的患者推荐专业心理指导服务
医疗干预阶段
如果让您提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.向上转诊到医院接受康复治疗，治疗结束后向下转诊回归社区的双向转诊服务
2.以家作为护理场所，由社区卫生服务人员上门提供的家庭病床服务
3.常用药物在线复诊、线上支付费用并通过快递配送到家的药品配送服务
4.引流管护理、放化疗皮肤损伤护理和肿瘤切除部位特殊护理等促进伤口愈合和防止感染的护理服务
5.口服、管饲饮食或静脉注射等不同方式的营养状况改善服务
6.中药调理和中医外治（如针灸、艾灸等理论手段）等中医保健服务
如果让您不提供下列服务内容，您认为：
  • 不满意
  • 可以接受
  • 无所谓
  • 非常满意
  • 理应如此
1.向上转诊到医院接受康复治疗，治疗结束后向下转诊回归社区的双向转诊服务
2.以家作为护理场所，由社区卫生服务人员上门提供的家庭病床服务
3.常用药物在线复诊、线上支付费用并通过快递配送到家的药品配送服务
4.引流管护理、放化疗皮肤损伤护理和肿瘤切除部位特殊护理等促进伤口愈合和防止感染的护理服务
5.口服、管饲饮食或静脉注射等不同方式的营养状况改善服务
6.中药调理和中医外治（如针灸、艾灸等理论手段）等中医保健服务
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